ما عمرت البلدان بمثل العدل اميرالمومنين )ع(

Transkrypt

1

2 ما عمرت البلدان بمثل العدل چيزي مانند عدالت سرزمينها را آباد نميسازد" اميرالمومنين )ع(

3 سالمت و عوامل اجتماعي تعيين كننده آن راهکار اصلی گسترش عدالت در سالمت و ایجاد فرصتی منصفانه برای همه معاونت سالمت دبیرخانه عوامل اجتماعی تعیینکننده سالمت و ترویج عدالت در سالمت معاونت سالمت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی

4 نام کتاب: سالمت و عوامل اجتماعی تعیین کننده آن راهکار اصلی گسترش عدالت در سالمت و ایجاد فرصتی منصفانه برای همه گردآوری و تدوین: دکتر محمد اسماعیل مطلق دکتر علیرضا اولیایی منش دکتر مریم بهشتیان گروه مشاوران )به ترتيب حروف الفبا(: دکتر علی اکبر حق دوست دکتر حمیرا سجادی دکتر رضا مجدزاده کوه بنانی دکتر علیرضا مرندی دکتر محمد رضا واعظ مهدوی با تشکر از همکاری )به ترتيب حروف الفبا(: دکترامیرامیرخانی دكترحميدرضاجمشيدي خانمشیالدعایی دکترمحمدرضاذاکری دکتر صدفقاجاریهسپانلو دکترسیدمحمدطباطبایی دکترآرشعازمیخواه دکترعزیزاهللعاطفی مهندسمحمدجوادکبیرو دکترحسینملکافضلی با قدرداني از حمايتهاي بي دريغ جناب آقاي دكتر باقري لنكراني وزير محترم بهداشت درمان و آموزشپزشللكي و جناب آقاي دكتر علويان معاون محترم سللامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي و با سپاس از نظرات کمیته راهبردی تخصصی عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت ناشر: انتشارات موفق نوبت چاپ: دوم زمستان 1387 شمارگان: 3000 جلد

5 اميد زندگي در مردم ايران بعد از انقا باسامی 13 سال افزايش يافته است و هماكنون اميدزندگيدرمردمایران 71 سالاست.خوشبختانهايرانبعدازانقاباساميپيشرفتهاي چشللمگيري در ارتقاي شاخصهاي بهداشللتي مانند كاهش مرگ و مير كودكان و مادران باردار و افزايش اميد زندگي داشللته است اما هنوز تفاوتهای وضعیت سامت در برخی از مناطق کشور مشهود است. در حال حاضر تفاوتهای چشللمگيري در این زمینه در بین كشللورهاي غني و فقير نیز ديده ميشود که متاسللفانه این شکاف هم در خارج كشورها و هم در داخل كشورها رو به افزايش است. به عنوان مثال امید زندگی در سوازی لند 32/5 سال در حالیکه امید زندگی در ژاپن 82 سال اسللت یعنی نیم قرن فاصله. حتی بخشهای مختلف شللهر نیویورک نیز امید زندگی متفاوتی از یکدیگر دارند. اکثللر نابرابريهاي اقتصللادي- اجتماعي موجود در بين كشللورها و در ميان گروههاي مختلف اجتماعي در داخل كشللورها از عوامل ريشللهاي تاثیرگذار بر سللامت محسللوب میگردند. حل قطعي این قبیل مشللكات سللامت خصوصا درطبقات محروم امكانپذير نخواهد بود مگر اینکه نابرابريهاي موجود در جامعه مورد توجه سياسللتگذاران قرار گيرد. در واقع چهارمين اجاس کمیسللیونرهای عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت نیز به دليل اينكه تجربيات بسللیار گرانقدري در زمينه سللامت بعد از پيروزي انقاب اسللامي بدست آورديم در تهران برگزار گردید. در حال حاضر سازمان جهاني بهداشت متوجه شده است كه به رغم تا شهاي بسللیاري كه در زمينه سامت از جمله ارتقاي بهداشت و احداث خانه بهداشت انجام ميشود وضعيت سامت در جوامع ارتقا نمييابد. از آن جا که نقش سيستم بهداشت و درمان در ارتقاي سامت حداکثر 25 درصد است به همين خاطر سازمان جهاني بهداشت بحث عوامل اجتماعي تعیینکننده سامت را به طور سيسللتماتيك مورد بررسي قرار داده و كميسللیوني را بر اين عنوان تشكيل داد كه هماكنون

6 چند كشور ازجمله جمهوری اسامی ايران در آن عضو هستند. در ايللران نظام ارايه مراقبتهاي بهداشللتي اوليه در چند دهه اخير توسللعه قابل توجهي يافتهاسللت به طوريكه در حال حاضر بيش از 95 درصد جمعيت روسللتايي و حدود 100 درصد جمعيت شهري به مراقبت بهداشتي اوليه دسترسي دارند و شاخصهاي سامت بهبود چشمگيريداشتهاند.اماالزماستدرقالببرنامهاصاحاتدرنظامسامتكشوردرجهت كاهللش نابرابريهاي مربوط به خدمات بهداشللتي درماني بهبللود كيفيت خدمات و تامين رضايت استفادهكنندگان از خدمات بهداشتي درماني قدمهاي اساسي برداشته شود. خوشبختانه این موضوعات ریشلله عمیقی در فرهنگ اسامی ما نیز دارد به عنوان مثال در فرازهللای متعللددی از نامه حضرت علی )ع( به مالک اشللتر به نقش حاکم اسللامی در برقراری عدالت توجه به عام در برابر خاص و اهتمام به رفع شللكافهای موجود جامعه آن زمان تاکید گردیده اسللت. پس شاید در ابتدا به نظر برسد که این رویکرد رویکرد جدیدی است ولی در واقع این قبیل مباحث قدمت دیرینهای در سنت و فرهنگ دینی ما دارند. چیزیکه در اینجا اهمیت دارد تحلیل مسللائل و توجه به مبانی اسللت مثا تعریف فقر و اینكلله چه گروههایی به عنوان فقیر طبقهبندی میشللوند. ما با پشللتوانه دینللی که داریم بهتر میتوانیم اصول و مبانی این قبیل موضوعات را تعیین نماییم. لذا یکی از وظایف ما بررسی و تحلیل این قبیل موضوعات و تبیین این گونه مفاهیم است. هرچندکهدرکشورنیزباتوجهبهموجودبودنقوانینمرتبطوعدالتمحوریحکومت اقدامات زیادی شکل گرفته است که الزم است به خوبی مستند و ارائه گردد اما همواره این نیاز وجود دارد که ریشلله و علل اجتماعی مشكات سللامت خصوصا بر اساس مطالعات موجود از قبیل مطالعه ملی بار بیماريها تعیین و با همکاری کلیه دست اندرکاران مداخات الزم و صحیح شکل گیرد که برنامه پیشگیری از سوانح و حوادث جادهای یکی از برنامههای موفق در این زمینه است.

7 بنابراین وظیفه ما این اسللت که با یک نگاه مسللئله محور برای رفع تفاوتهای وضعیت سللامت برنامهریزی کنیم و در این راه از همکاریهای بین بخشی نیز بهرهبرداری حداکثر نموده و تاش نماییم تا سیاستگذاریها و تصمیم گیریها با دیدگاه سامت و عدالت در آن صورت پذیرد. ان شاء اهلل دکتر باقری لنکرانی وزیر بهداشت درمان و آموزش پزشکی

8 عوامل به ضرورتا و کرده پیدا وسیعتر چشماندازی سامت دیدگاههای امروز دنیای در ویژهایمعطوفگشتهاست.هریکازاینتعیینکنندهها تعیینکنندهغیرطبیسامتتوجه قرار تاثیر تحت شللدت به را سللامتی وضعیت یکدیگر بر تاثیر طریق از یا و خود خودی به زا تعیینکنندهها این میگردند. سللامت وضعیت در بیعدالتیهایی بروز سللبب و ميدهند تاثیر که بوده و... اجتماعی اقتصادی وضعیت زیست محیط زندگی شللیوه وراثت قبیل است صحیح واقع در دارند. زندگی کیفیت جمله از آن وپیامدهای سللامت بر چشمگیری شوند جدی بیماری یک از بهبودی یا و عمر طول باعث میتوانند پزشللكی مراقبتهای که که است اقتصادی اجتماعی- شللرایط است مهم جمعیت سللامت برای که چیزی آن ولی باشند. داشته پزشکی مراقبت به نیاز یا و شوند بیمار مردم میشود باعث )Social Determinants of Health( سامت اجتماعی تعیینکنندههای که معنا بدین عواملی از بیشتر بسللیار اجتماعی طبقه تغذیه شغل تحصیات سللطح درآمد میزان مانند بسزایی نقش انسان سللامت در و میشوند بیماریها به ابتا سللبب بیولوژیک عوامل مانند را سامت در عدالت برقراری و سامتی اهداف به رسیدن شللوند گرفته نادیده اگر که دارند مینمایند. محال بشر دست ساخته دنیا در سللامت بیعدالتیهای اکثر که اسللت توجه خور در نکته این دارد. اجتماعی مسائل در ریشه اغلب آنها علل و است کودکی ابتدایی دوران در سامت بیعدالتیهای نیز و بزرگسللالی دوران سامت بذر رسیدن از فقر بدلیل دنیا سراسر در کودک میلیون 200 از بیش حاضر حال در میشود. کاشته ظرفیت تکمیل راه سللر بر عمده خطر عامل اند.چهار مانده باز خود تکاملی بالقوه ظرفیت به ناکافی محرکات و آهن فقر آنمی ید کمبود قللد کوتاهی از عبارتند که کودکان تکاملی پیشللگیری قابل نیز همگی خوشللبختانه که ارتباطند در فقللر با مسللتقیما یک هر شللناختی هستند.

9 انسانی توسعه شاخصهای ارتقاء در آن نقش که است مقولهای سللامت دیگر طرفی از سللبب نیز و داده قرار تاثیر تحت را سللامت که عواملی با مبارزه لذا اسللت ناپذیر انکار نیز نیز و جامعه آحاد همه اولویتهای از حقیقت در میگردند سللامت در نابرابریهایی وجود که بزرگسالی و کودک میلیونها با جوامعی میشود. محسللوب دولت وظایف مهمترین از بود. نخواهند پایدار نیستند ثمر مثمر و مولد زندگی به قادر تمام در مشکل عنوان به قطعا بیسوادی و بیکاری فقر نظیر مشكاتی و اجتماعی مسائل که دولتهاست تمام غائی خواست این مسلما و دارند وجود متفاوتی ابعاد با دنیا کشورهای مردم سللامت و امنیت رفاه ایجاد و موانع کردن طللرف بر برای مناسللب راهکاری بتوانند پیداکنند. خویش سامت وحفظ تامین اصلی متولی عنوان به پزشکی وآموزش درمان بهداشت وزارت ویژهای توجه مردم آحاد برای سامتی ممکن سطح باالترین به رسیدن هدف با کشور مردم داشته معطوف سللامت در عدالت موضوع و سللامت بر تاثیرگذار اجتماعی مسللائل به را سامت بر اجتماعی عوامل از برخی مخرب اثر حذف و سللامتی ارتقای و حفظ اما است جامعه سطوح کلیه مشترک کوشش که اسللت بینالمللی حتی و کشوری فردی مسئولیتی میطلبد. را دولت و اجتماعات افراد یعنی حیطه در گردیدتنها اشللاره بدان باال در که عواملی از بسللیاری در مداخله که آنجللا از طریق از فقط تعیینکننللده عوامل این زمینه در اقللدام قرارندارند سللامت نظام اختیللارات و دولتی غیر بخشهللای گروهها سللازمانها وزارتخانهها مداوم و پایدار همکاريهللای بود. خواهد پذیر امکان مردم آحاد و خصوصی كردن مشخص براي چشللمگيري تاش نیز بهداشت جهاني سازمان اخیر سللالهای در راسللتا این در و كرده شللروع سللامت در عدالت و سللامت تعیینکننده اجتماعي عوامل است. داده شکل را نظر افرادصاحب و دانشمندان از متشکل کمیسیونی

10 مناسب راهكارهاي اتخاذ و سامت بر اجتماعي عوامل تاثير بررسي كميسيون اين هدف است. سامت بیعدالتیهای کاهش و آن از ناشي مشكات حل براي كه بزرگی هدف به دارد قصد مختلف كشورهاي تجربيات از استفاده با كميسللیون اين از اعم جامعه مختلف گروههاي كشورها ميان در آن عادالنه توزيع و سامت سللطح ارتقاء جمهوری حاضر حال در گردد. نائل اسللت نشين حاشيه و پذير آسللیب اقشللار غني و فقير عرصه این در بهداشت جهانی سللازمان همکار کشللورهای از یکی عنوان به ایران اسللامی است. شده شناخته اجتماعی عوامل دبیرخانه تخصصی کمیته زیر متعدد جلسللات طی در راسللتا همین در ار آمیز موفقیت مداخللله روشهای تللا نمودهاند تاش کارشناسللان سللامت تعیینکننده سطوح تعیین با و نموده مشخص را روشها این تعمیم و گسترش چگونگی نمایند شناسائی سللامت در عدالت مقوله و SDH برای موثرتر جایگاهی مرتبط تغییرات اعمال برای الزم آورند. فراهم را ملی فرآیندهای در طریق از سللامت در بیعدالتی کاهش که گردید خواهد حاصل اطمینان طریق بديللن کشوری سیاست راهکارهای متن در سللامت تعیینکننده اجتماعی عوامل دادن قرار هدف گرفت. خواهند قرار رفاه و سامتی با مرتبط سیاسللتهای میتوان اجتماعی بیعدالتیهای از برخی مهار با نمود اصاح نیز را دارند اجتماعی فرآیندهای در ریشه که اجتماعی مسائل و بخشید بهبود را برآورده مسللئولیت و اسللت بخشللی بین همکاری قوی انگیزههای نیازمند همگی اینها که متفاوت سطوح و مختلف سللازمانهای و وزارتخانهها میان در بایسللتی اهداف این ساختن گردد. تقسیم جامعه از برخورداری سیاستگذاران پذیری مسللئولیت بر تکیه با امیدوارم اینجانب خاتمه در بهدادههای اسللتناد با و بیدریغکارشناسللان تاشهای و درونکشللور توانمندیهایعلمی

11 موجود کشوری در این زمینه با مشارکت یکدیگر و تحت حمایت قوانین دقیق وبرنامههای مناسب اثربخشترین اقدامات ممکن برای حذف اثر عوامل مخرب اجتماعی بر سامت و ریشه کنی بیعدالتی در سامت را در جمهوری اسامی ایران به انجام رسانیم. دکتر سید موید علویان معاون سالمت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی

12 فهرست مطالب عنوان صفحه 15 پیشگفتار 17 بخش اول:عدالتدرسالمت 20 تعاریف فصل یک: 30 اصولی برای اقدام فصل دو: 36 نتیجه گیری فصل سه: بخشدوم: عواملاجتماعیتعیینکنندهسالمت ریشهبیعدالتیدرسالمتجوامع 38 فصل چهار: تاریخچه عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت 49 اهداف و مفاهیم فصل پنج: 66 کمیسیون عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت سازمان جهانی بهداشت فصل شش: 72 فصل هفت: شبکه دانش فصل هشت: گزارش دیدار کمیسیونرهای عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت سازمان 77 جهانی بهداشت از جمهوری اسامی ایران در سال هشتاد و چهار عناوین برخی سیاستها و اقدامات انجام شده در جمهوری اسامی فصل نه: 87 ایران در جهت گسترش و بسط عدالت اجتماعی 95 نتیجه گیری فصل ده: 97 فصل یازده: فهرست اختصارات و منابع 14 عدالت در سالمت

13 سالمت و عوامل اجتماعي تعيين كننده آن راهکار اصلی گسترش عدالت در سالمت و ایجاد فرصتی منصفانه برای همه پیشگفتار سللامت حق و نیاز اساسللی تمام انسانها اسللت. در حال حاضر نیز توسللعه یافتگی هر اجتماعی را از روی کیفیت سللامت مردم آن اجتماع میزان توزیع عادالنه سامت در میان طیفهللای مختلف طبقات اجتماعی و نیز میزان محافظت از افللراد محروم در مقابل عوامل آسیب رسان به سامت آن اجتماع قضاوت مینمایند. افزایش ثروت ملی به خودی خود سبب توسعه یافتگی نمیگردد بلکه در این مسیر نیاز شللدیدی به سامت نیز وجود دارد. هر چند که در کل دنیا وضعیت سامت بهبود یافته است امللا هنللوز بیعدالتیهای عمللدهای در بین و داخل کشللورها وجللود دارد. در حال حاضر نابرابریهای اسللفناکی بر سللامت مردم دنیا سایه انداخته اسللت. این نابرابریهای سامت )1( همگی ما را چه ساکن کشورهای فقیرباشیم چه ساکن کشورهای غنی احاطه نموده اند. بهبودوضعیت عدالت درسامت نیازبه اقداماتی ورای تمرکزموجود برروی علل فوری ایجادکننده بیماریها دارد ونیازاسللتکه برروی علت العلل آنها causes" "Causes of the توجه ویژهای معطوف گردد. اکنون زمان اقدام اسللت نه فقط به خاطر اینکه سامت منجر به مشارکت بیشتر مردم در اجتماع میگردد و نیز عملکرد اقتصادی باالتری را با خود به ارمغان میآورد و سبب رشد و شکوفایی اقتصادی میگردد بلکه بخاطر این که سامت و برقراری 15 فرصتي منصفانه براي همه

14 )1( عدالت در آن حقی است مسلم. در طول قرن گذشته امید زندگی در اروپاییها تا حدود 30 سال افزایش یافته و هنوز هم به رشللد صعودی خود ادامه میدهد که این خود مرهون ترکیبی از بهبود شللرایط زندگی و کاری مردم و نیز پیشللرفتهایی در عرصه مراقبتهای پزشللكی اسللت. اما در بین سالهای 1970 و 2000 امید زندگیدرجنوبآسللیافقطتاحدود 13 سللال افزایشداشللتهاسللتو فاجعه اینجاسللت که در طی همین مدت برای کودکی که در ناحیه زیر صحرای افریقا متولد )1( میشود فقط افزایشی در حدود 4 ماه وجود داشته است. هدف این مجموعه آشللنایی خوانندگان عزیز با موضوع عدالت در سللامت و رویکرد عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت به عنوان راهکاری جهت کاهش و یا از بین بردن این قبیل بیعدالتیها و نشان دادن برخی از شواهد موجود و اقدامات صورت پذیرفته در دنیا در این زمینه میباشد. ان شاء ا... با عزم راسخ کلیه مسئولین و دست اندرکاران بتوانیم از این قبیل نابرابریهللا جلوگیری نموده و سللامت کلیه آحاد جامعه به خصوص طبقات آسللیبپذیر جامعه را ارتقاء بخشیم. 16 عدالت در سالمت

15 اول بخش سالمت در عدالت مقدمه وضعیت در تفاوتهایی جغرافیایی موقعیت هر در نیز و سیاسی اجتماعی سیستم هر در جغرافیایی مختلف نواحی در حتی میخورد چشم به اجتماعی مختلف گروههای سللامت این گویای زیادی شواهد میباشند. مشللهود کاما تفاوتها قبیل این نیز کشللور یک داخل توف پائینتری سللنین در و دارند کوتاهتللری عمر محرومتللر گروههای كلله اسللت مطلب زندگی امید بریتانیا کشللور در گاسللكو شللهر نواحی محرومترین از یکی در مینمایند زندگی امید میزان منطقه همان ناحیه بهرهمندترین در حالیکه در است سللال 54 حدود مردان )1( است. بوده سال 82 حدود در 17 همه براي منصفانه فرصتي

16 در واقللع این مطلب خود مبین این واقعیت اسللت که فقیرترین مردان در گاسللكو امید زندگی کمتری از متوسللط این میزان در مردان هندی دارند ویا میزان امید زندگی در اساتید دانشگاهی 35 ساله فرانسه 9 سال بیشتر از کارگران غیر حرفهای همسالشان است و در اسپانیا نیزمیزانمرگومیرکودکانخانوادههایکارگریروستاییدوبرابرکودکانخانوادههایی اسللت که والدینشان مشللاغل تخصصی دارند و یا میزان مرگ و میر شللیرخواران در اتحاد جماهیر شللوروی سابق در سال 1987 بیش از 21 در هر 1000 تولد زنده در نواحی شهری در مقایسه با 31 در هر 1000 تولد زنده در نواحی روستایی بوده است. شللواهد نشللان میدهند که هر چه فرد در وضعیت اقتصادی اجتماعی پایینتری باشللد وضعیت سامت نامطلوبتری نیز خواهد داشت. بنابراین میتوان گفت که در واقع یک گرادیان اجتماعی در سللامت وجود دارد که از باال به پایین طیف اقتصادی اجتماعی در حرکت اسللت و بطور کلی هر طبقه از طبقه پایینتر خود از وضعیت سامت بهتری برخوردار است. در همه جای دنیا تفاوتهایی در میزانهای ابتا بلله بیماریها در گروههای محروم در مقایسلله با سللایر گروهها نیز به چشللم میخورد گروههای محرومتر هم بیشللتر به بیماریها مبتا میشللوند و هللم بیماریهای مزمن و میزان معلولیتها در سنین پایینتر در آنها باالتر است. بعنللوان مثال در فناند %42 مردمی که از بیماریهای مزمللن رنج میبرند در گروههای پایینتللر درآمدی قرار دارند در حالیکه %18 گروههای با درآمد باالتر با این قبیل بیماریها دسللت به گریبان اند. در بسیاری از کشورها افراد بیکار سامت روان نامناسبتر داشته و هم چنین کودکانشان قد کوتاهتری از سایر کودکانیکه پدرانشان شاغل هستند دارند. مثالهایی از وجود این قبیل اختافات در شاخصهای سایکولوژیک بیماریهای قلبی عروقی میزانهای دسترسی و کیفیت خدمات بهداشتی به فراوانی موجود است.اینها همگی )3( همان موضوعاتی هستند که میبایست مورد توجه قرار گیرند. 18 عدالت در سالمت

17 )2( وضعیت برخی از شاخصهای بهداشتی و اقتصادی-اجتماعی در جهان عنوان کشورهای توسعه نیافته کشورهای درحال توسعه کشورهای پیشرفته امید زندگی در بدو تولد میزانمرگومیرکودکانکمتراز یکسالبهازایهزارتولدزنده 1 20 میزان مرگ ومیر کودکان 1-4 ساله 30 ارزشیابی راهبرد بهداشت برای همه تا سال 2000 بنابراین شکاف بزرگ و تفاوتهای فاحشللی در وضعیت سامت ملل مختلف جمعیت شللهری و روستایی و مناطق مختلف یک کشللور گروههای مختلف اجتماعی و... قابل مشاهده است. هرچند که تمام این اختافات بعنوان بیعدالتی قابل توصیف نیستند اما برخی میتوانند بعنوان بیعدالتی درسامت نیز در نظر گرفته شوند. 19 فرصتي منصفانه براي همه

18 فصل يك تعاریف معنای عدالت در سالمت چیست اصطالحعدالت ابعاد اخالقی و معنویدارد.بیعدالتیبه تفاوتهایغیر ضروری وقابل اجتنابی اشارهداردکهحاکی ازنامنصفانه و مغرضانهبودن این قبیل تفاوتها میباشد. سللوال مطرح این است که کدامیک از تفاوتهای سللامت اجتناب ناپذیر و کدامیک غیرضروری و نامنصفانه میباشللند البته پاسخ به این سللوال از کشوری به کشور دیگر و از زمانیبهزماندیگرمتفاوتاست.درکل 7 تعیینکنندهاساسیدرزمینهتفاوتهایوضعیت سامتی قابل شناسایی است: 1( تفاوت طبیعی و بیولوژیک 2( اتخاذ آزادانه رفتارهای مخرب سامت مانند سیگار کشیدن 3( مزایای گذرای سللامت یک گروه نسللبت به گروه دیگللر در زمانیکه این گروه اولین گروهی بودهاند که یک رفتار ارتقاء دهنده سامتی را اتخاذ نموده اند 4( رفتارهای مخرب سللامت در جایی که امکان انتخاب شللیوههای زندگی شدیدا 20 عدالت در سالمت

19 محدود شده است 5( مواجهه با شرایط زندگی و کاری ناسالم و استرس زا 6( دسترسی ناکافی به خدمات ضروری سامت و نیز خدمات عمومی 7( انتخاب طبیعی یا فعالیتهای اجتماعی مرتبط با سامت که سبب سوق دادن افراد ضعیف به سمت طبقات پائینتر اجتماعی میگردند. بررسیها نشان میدهند که از بین موارد هفت گانه فوق موارد 1 تا 3 بطور طبیعی تحت عنللوان بیعدالتی در سللامت طبقهبندی نمیشللوند. امللا آنچه که از مللوارد 5 4 و 6 منتج )3( میشودقابل اجتناب و نامنصفانه بوده و بیعدالتی در سامت محسوب میشوند. هللم چنانکه میدانید تنوعهللای طبیعی بین افراد وجود دارد. هر انسللانی از نظر وضعیت سامتباانساندیگرمتفاوتاست.اینمحالاستکهتمامافرادانسانیدروضعیتسامت یکسانی باشند از بیماریهای یکسانی رنج ببرند و یا پس از طول عمر خاصی فوت کنند. این هدف هدفی دسللت نیافتنی است و عاوه بر این مطلوب هم نمیباشد. بنابراین آن قسمت از اختافات در سامت که با تنوعهای بیولوژیک طبیعی مرتبط اند غیر قابل اجتناب میباشند نه ناعادالنه. مثا شیوع باالی بیماریهای قلبی عروقی در مردان 70 سال و باالتر در مقایسه با مردان 20 سللاله احسللاس بیعدالتی و غیر منصفانه بودن را ایجاد نمینماید زیرا این مسئله بدلیل فرآیند طبیعی پیر شدن رخ میدهد. برخی از اختافات بین سللامت مرد و زن در دسته اختافات بیولوژیک قرار میگیرند مثا ناخوشللیهای ناشی از مشللكات اختصاصی مرتبط با جنس از قبیل سرطان تخمدان و رحم و بروز باالتر استئوپروز در زنان مسن در مقایسه با مردان در سنین مشابه که به وضوح به اختافات بیولوژیک بین مرد و زن مرتبط اسللت و ناشللی از بیعدالتی اجتماعی و تاثیرات محیطی نمیباشللد. هرچند که اغلب اختافات بین گروههللای مختلف در اجتماع )از جمله بین زن و مرد( جزو زمینههای بیولوژیک محسوب نمیگردند. 21 فرصتي منصفانه براي همه

20 نیز ناعادالنه و شللده سللامت تفاوتهای به منجر که آنچه بللرای مهم معیار و محللك ناخوشی کننده ایجاد موقعیتهای به بسللتگی زیادی میزان به واقع در میگردند محسللوب است. آنان مستقیم کنترل از خارج عمدتا اینکه یا میکنند انتخاب آنرا مردم خود یا داردکه کمتری انتخاب قللدرت از فقیرتر اجتماعی گروههللای منابع فقللدان واسللطه به مثال برای و دارند خطری پر مشللاغل میکنند زندگی جمعیت پر و ناامن مکانهای در و ند برخوردار است. بیشتر نیز بمانند بیکار اینکه احتمال اجتماعیغالبانوعیبیعدالتی و محیطی ازعوامل ناخوشیناشی میشود. محسوب و اجتماعی ماحظللات به زیادی حد تللا اسللت ممکن فردی سللامت رفتار گزینههای وضعیت از ناشی است ممکن مغذی کمتر رژیمهای از استفاده مثا گردند. محدود اقتصادی تازه غذایی منابع فقدان به منجر که غذایی مواد توزیع ناکافی شبکههای یا نامناسب درآمدی کمبود بدلیل اسللت ممکن کافی فیزیکی فعالیت فقدان باشللد. میشللود فروشللگاهها در وقت یا و تسللهیات این از بهرهمندی برای ناکافی درآمد فراغللت اوقات برای تسللهیاتی افتد. اتفاق آنها از استفاده برای ناکافی ناعادالنه که موقعیتهایی خصوص در قضاوت رفت اشاره بدان نیز قبل در که طور همان استفاده مورد معیار اما است متفاوت دیگر زمان به زمانی از و دیگر مکان به مکانی از هستند خصوص در انتخابی قدرت هیچ مردم که جایی در است. انتخاب قدرت درجه موارد این در که دارد احتمال بیشللتر دارند کمی بسللیار قدرت یا و ندارند خود زندگی و کاری شللرایط که مخاطراتی از دسللته آن تا شوند گرفته نظر در ناعادالنه شللده منتج سللامت تفاوتهای )3( اند. شده انتخاب آزادانه و داوطلبانه بصورت افراد خود توسط سالمت در عدالت 22

21 عدالت در سللامت داللت بر این مطلب دارد که هر کسللی بطور ایده آل باید فرصت عادالنهای برای دستیابی به ظرفیت کامل سامت خود داشته باشد و واقع بینانهتر این که هیچ کسللی نباید از بدست آوردن این ظرفیتها محروم گردد البته به شرطی که موانع بر سر راه )4( قابل اجتناب باشند. بنابراین عدالت با ایجاد فرصتهای برابر برای سالمت مرتبط بوده و تفاوتهای سالمتی را به پایینترین سطح ممکن تنزل خواهدداد. 23 فرصتي منصفانه براي همه

22 برابری )equality( یا عدالت )equity( واژه عدالت با واژه برابری یکسان نیست. عدالتیک مفهوم اصولی استدرحالیکهبرابریبیشتریک مقیاسعینی است. بعبارت دیگر عدالت ماک قضاوتهایی بر اساس مقیاسهای برابری را ایجاد مینماید. اندازه گیری نابرابریهای سللامت نیاز به توجه به این نکتلله دارد که چگونه این تفاوتها در میان جمعیت توزیع شللدهاند و هم چنین باید تعیین نمود که آيللا این توزیع از نظر اجتماعی پذیرفتنی میباشد یا خیر. مطالعات در بیعدالتیها ی سامت بر روی نابرابریهایی که توسط فاکتورهايللی بجللز بیولوژیک از قبیل جنسللیت ملیت نژاد و درآمد قابل توصیف هسللتند )5( متمرکز میگردد. بنیللاد راکفلر"مدل "PROGRESS را تدوین نموده اسللت که برخللی ازعواملی را که میتوانند بر بیعدالتیهای سامت داللت نمایند را نشان میدهد: 24 عدالت در سالمت

23 وجود نابرابریهای گسترده در توزیع درآمد به بروز فقر و ایجاد شکاف بیشتر درطبقات جامعه منجر میشود. برای سنجش نابرابری توزیع درآمد معیارهای مختلفی وجود دارد که سه شاخص عمده آن عبارتند از ضریب جینی شاخص تیل و شاخص آتیکسون. یکی از مناسللبترین روشهای بررسی و تحلیل سللطح نابرابری توزیع درآمد محاسبه ضریب جینی است. ضریب جینی کمیتی است که مقداری بین صفر)حداقل نابرابری( و یک )حداکثر نابرابری( داشته مستقل از میانگین بوده و متقارن میباشد. دراین شاخص انتقال درآمد ازافراد غنی به افراد فقیر جامعه باعث کاهش شاخص شده و مقدار آن نسبت به توزیع درآمد در گروههای میانی جامعه حساس است. این مقیاس دارای خواص آماری مطلوب شللناخته شللدهتری اسللت و لذا این امکان را فراهم میآورد که به ارزیابی معنا دار بودن اثر تغییر سیاستها بر روی نابرابری توزیع درآمد )6( یا مخارج نیز پرداخته شود. 25 فرصتي منصفانه براي همه

24 سالمت مراقبت در عدالت : مراقبتسالمتبعنوان عدالتدر مراقبتیدردسترس مساویبهخدمات مساویبراینیاز -دسترسی مساوی مساویبراینیاز بهرهمندی - مراقبتیبرایهمه مساویخدمات -کیفیت میگردد. تلقی کل منفعت و بهرهمندی جهت دسترس در منابع عادالنه گسترش که اسللت این بر اعتقاد باشد. داشته وجود باید جمعیت حق شدن قایل بر دسترس" در مراقبتی خدمات به نیازمسللاوی برای مساوی "دسترسللی عادالنه توزیع یک واقع در خود که دسترس در خدمات به دسترسی در فرد هر برای مساوی نیز و جغرافیایی ناحیه هر در دسترسی آسانی و سامت مراقبت نیازهای پایه بر کشور کل در این در مثالی دارد. داللت میباشللد دسترسی راه سر بر موجود سدهای برداشتن راه سللر از جنس نژادی مسایل درآمد کمبود بدلیل سللامت خدمات از اسللتفاده توانایی عدم زمینه هزینه یا و میباشد نیستند مرتبط مراقبتی نیازهای به مستقیما که عواملی سایر و مذهب سللن ممکن که مهاجر کارگران يللا و نباشللد پرداخت به قادر فرد که باشللد باال قدری به خدمات و فرهنگی مالی سدهای یا و بمانند محروم کشللورها از برخی در بیمهای خدمات از اسللت خدمات از استفاده حق تئوریکی نظر از شرایط این در هرچند که افراد روی جلوی سازمانی مینمایند. محدود را دسترسی عمل در اما دارد وجود سامت سالمت در عدالت 26

25 پایین درآمد با گروههای برای اسللت ممکن جابجایی و نقل و حمل هزینههای چنین هم کننده ارائه مراکز که سللاعاتی اسللت ممکن یا نماید محدود را خدماتی منابع به دسترسللی باشد. نامناسب مینمایند عرضه را خود خدمات خدمات در سامتی تسهیات و منابع که میآید وجود به زمانی دسترسللی در نابرابری چنین هم یافته رونق نواحی و شهری مناطق در و باشند شده توزیع نامتناسب صورت به کشللور سراسر محروم نواحی و روستاها در آنها کمبود حالیکه در باشد داشته وجود تسهیات و منابع تجمع باشد. محسوس کاما به نابرابر توزیعات قبیل این دارند نامطلوبی سللامت وضعیت محروم جوامع که آنجا از بود خواهد دارد وجود نیاز بیشترین که جایی در پزشکی خدمات به حداقل دسترسی معنای )3( شد. خواهد نامیده )inverse care معکوس) law مراقبت قانون خود این که درصورتیکهمنابعدردسترسیککشورمنحصراصرفخدماتپزشکیباتکنولوژی گردند میباشد نیز جمعیت از کمی بخش نیاز جوابگوی فقط نیز خدمات قبیل این که باال جمعیت حال به مفید که سامت مراقبتهای متعادل خدمات برقراری برای کمی تمهیدات زیادینیزمیباشد باقیخواهدماندکهاینخوددسترسیاستکهبدونهیچگونهضرورتی است. گردیده محدود اجتماعی گروههای میان در معین خدمات" از بهرهمندی میزانهای" در تفاوتهایی اگر بلکهدر تفاوتناعادالنهنمیباشد معنای به مسئلهخودبخود این است شده مختلفشناسایی میزانهای چرا که نکته این کردن مشخص و بیشتر مطالعات انجام لزوم بر اسللت دلیلی واقع محروم گروههای در خدمللات از اسللتفاده که جایی در حال بهر اسللت. متفاوت بهرهمندی بهرهمندی مساوی میزانهای زمینه در ارزیابی باید اسللت شده محدود اجتماعی و اقتصادی و ایمنسازی خصوص در تفاوتهایی وجود مثال برای گیرد. صورت مساوی نیازهای برای )Outreach( یاریرسان خدمات تامین بر توجیهی است ممکن پیشللگیرانه خدمات سایر 27 همه براي منصفانه فرصتي

26 باشد تا استفاده از خدمات سامتی در نواحی کم بهرهرا برای مردم آسانتر سازد. باتوجهبهمفهوم "کیفیتمسللاویخدمات " دراغلباجتماعاتمسللئلهبسیارمهماین استکههرفردفرصتمساویدرزمینهبرخورداریازتوجههایخدماتیازطریقشیوههای منصفانه بر اسللاس نیاز نه بر اساس تاثیرات اجتماعی را داشته باشد. این قضیه زمانی که منابع محدود هستند بیشتر خود نمایی میکند. در ايللن موارد به نظر بسللیاری نامنصفانه خواهد بود اگر یک گللروه اجتماعی خدمات امتیازداری را نسبت به گروههای کم بهرهتر در یافت کند و یا برعکس اگر سایر گروهها مثا بدلیل مسللائل قومی و نژادی مرتبا جهت بهرهمندی از خدمات درمانی به ته صف فرسللتاده شوند. بلله عنوان مثال در هلند در فاصله زمانی که بدلیل مشللكات مالللی با کمبود تختهای بیمارسللتانی مواجه شده بودند طبقههای باالتر اجتماعی شللانس بیشتری جهت پذیرش در بیمارستان را داشتند. "کیفیت یکسان خدمات برای همه" همچنین بر این مسئله داللت دارد که ارایه دهندگان خدمات باید تعهد یکسللانی در زمینلله خدماتی که به تمام بخشهللای جامعه ارائه میدهند داشته باشند و خدماتی با کیفیت یکسان برای همه عرضه نمایند. بیعدالتی زمانللی رخ میدهد که متخصصان تاش و وقت متفاوتی را صرف بیماران با طبقات اجتماعی مختلف کنند و بیماران با طبقات مختلف اجتماعی را با دید یکسان نبینند. قابللل پذیرش بودن جزء مهم دیگری از کیفیت خدمات اسللت. ممکن اسللت برخی از خدمات بر اسللاس طرز سازماندهی اشان ناعادالنه باشللند و سبب غیر قابل پذیرش گردیدن خدمات از سوی بخشی از جامعه که باید از آنها خدمات را دریافت کنند شوند. تنهللا از طریق پایش میزان پذیرش اسللتفاده کنندگان از خدمللات اینگونه نواقص قابل آشکار شدن هستند. 28 عدالت در سالمت

27 بنابراین الزم است این قبیل خدمات را بیشتر به سمت دوستانهترشدن با استفاده کنندگان )دوستدارکاربر= friendly - )User هدایت نمود. دو مفهللوم دیگللر نیز در بحث عدالت در مراقبتهای سللامت وجود دارد و آن عبارتنللد از عدالت افقی equity" "Horizontal و عدالت عمودی." Vertical equity" عدالت افقی به دسترسی مسللاوی همه مردم با نیازهای مساوی بدون توجه به مکان جنسیت نژاد و سایر تعیینکنندهها به خدمات مراقبت سامت اشاره دارد. این نوع عدالللت توجه به این نکته دارد که چگونه خدمات مناسللب سللامت در سراسر اجتماعتوزیعشده اند. عدالت عمودی به دسترسی غير یکسان به خدمات سامت براي نيازهاي غير يكسان اطاقمیگردد. 29 فرصتي منصفانه براي همه

28 دو فصل اقدام برای اصولی موجود بیعدالتیهای اکثللر تعیینکنندههللای کاری و زندگللی شللرایط که آنجللا از توجه کاری و زندگی شللرایط بهبود روی بر باید عدالت سیاستهای میشوند محسللوب روی بر تمرکز نیز تاش این الزمه دهند. کاهش را بیعدالتیها این که نمایند تاش و نمایند بخش توان و عهللده در وتنها دارد موثر رويكللرد یک به نیاز خود که اسللت ریشللهای علل نمیباشد. سامت به سالمت تفاوتهای حذف سالمت در عدالت سیاستهای از هدف نیست باشند داشته را سالمتی یکسان کیفیت و سطح افراد همه طوریکه که عواملی از که است تفاوتهایی از دسته آن حذف یا کاهش هدف بلکه گرفتهباشند. وهمناعادالنههستندنشات اجتناب همقابل پراکنده مختلفی بخشهای در بیعدالتی تعیینکنندههای که است شده پذیرفته خوبی به و شود توجه مرتبط بخشهای همه به سیاسللتگذاریها در که است الزم بنابراین میباشللند. در گروهها پذیرترین آسللیب سامت بر خصوصا سامت بر سیاسللتها احتمالی تاثیرات سالمت در عدالت 30

29 اجتماع ارزیابی گردد و سپس بر اساس آن سیاستها هماهنگ گردند. در زمان برنامهریزی توسللط سللایر بخشها سللامت همواره باید مد نظر قرار گیرد. حداقل مزیت این اقدام این اسللت که هنگامی که اهداف سللامت با اهداف سللایر بخشها در تضاد اسللت بایسللتی تاشهايللی در زمینه پیدا کردن راه حلهایی که تاثیر معکوس بر سللامت نداشللته باشللند صورت پذیرد. گاهی اوقات سیاسللتگذاران به مفاهیم و معانی سللامت در برنامههای خود واقف نیسللتند و یا درکی که از سامت دارند عمدتا در حد توجه به خدمات پزشکی است و بنابراین ارتباط زیادی بین مسئولیتهای خود و سامت نمییابند. اغلب نیز رقابتی بین سللازمانها بر سللر منابللع وجود داردکه این قضیه بلله جای این که مشوقی برای همکاریها باشد خود سبب ممانعت از همکاری میگردد. این قبیل رقابتها خصوصا هنگامی که رکوداقتصادیوجودداشللتهباشللد ورشللداقتصادی بسیار مهم جلوه نماید میتوانند منجر به پایمال شللدن اهداف عدالت در سللامت و دراولویت قرار نگرفتن سامت در سیاستهاگردند. بنابراین میتوان گفت در این زمینه باید آموزشها و بحثهای تخصصی بیشتری صورت پذیرد تا همکاریها موثرتر واقع گردند. الزم اسللت که بخش سللامت فعالیتهایی در زمینه افزایش آگاهللی را ترتیب دهد تا وسللعت مشکل را به خوبی نمایان ساخته و سبب افزایش درک اثرات سیاستهای معکوس بر سامت خصوصا بر سامت گروههای آسللیب پذیر گردد. البته این یک فرآیند دو سویه است زیرا بخش سللامت نیز نیاز دارد که از اقداماتی که در سایر بخشها در جریان است و تاثیر مثبتی بر سللامت دارند نیز مطلع گردد. عاوه بر این به منظور تسللهیل ایجاد و توسللعه سیاسللتهای عدالت در سللامت دولت نیاز به ایجاد ترتیبات اداری در سطوح منطقه ای محلی و ملی دارد تا اقدامات بین بخشی را ترغیب نماید. سیاسللتهای عدالت در سامت باید بیشتر به سمت قادر نمودن مردم به اتخاذ شیوههای زندگی سللالمتر و کاهش شللكاف بین فقیرو غنی هدایت گردند.اصول قادر نمودن مردم به 31 فرصتي منصفانه براي همه

30 برای اجتماع در گروهها برخی که اسللت این دهنده نشان سللالمتر زندگی شللیوههای اتخاذ زندگی شرایط چگونگی و مکان که ناکافی درآمد بدلیل مثا شللان زندگی شیوه انتخاب الزم بنابراین اند. مواجه گروهها سایر به نسبت بیشتری محدودیت با مینماید محدود را فرد باشند. آسانتر آنها اتخاذ امکان حد تا که نماییم ایجاد را سالمتری زندگی شیوههای است میکنند احساس مردم که نیازی اساس بر باید اقدامات و برنامهها که است این مهم نکته هک برنامههایی و پروژهها که این دیگر شده. تحمیل بیرون از حلهای راه اساس بر نه باشللند باید مدیران و متخصصان بنابراین و شوند تهیه مردم توسط به باید میدهند کاهش را نابرابری نمایند. فراهم امور قبیل دراین مردم دادن مشارکت بمنظور را راهکارهایی از )یعنی پایین به باال از سیاسللی اقدامات و تعهدات تلفیق نیازمند راسللتا این در بنابراین از یعنی ( باال به پایین از اقداماتی با جامعه( سمت به گیرندگان تصمیم و سیاستگذاران سللطح معروف دنیا در شکن" فندق اثر " به اقدام این که میباشللیم مدنی( تشكات و جامعه سللطح )7( است. گردیده سیاستگذاران اقدام و تعهد نیازمند عرصه دراین اقدام نیز و مدنی تشکالت بخشها کلیه و دولت تصمیمگیرندگان میباشد. سطوح درتمام مردم و باال کیفیت با سللامت مراقبت ایجاد اصل پایه بر سللامت مراقبت در عدالت واقع در فعاالنه ارتقایی سیاستهای ایجاد معنای به خود این است. شده ایجاد همه برای دسترس قابل مینماید. تقویت را خدمات کیفیت کنترل و خدمات به دسترسی که است سامت بخش در دارند: زیر موارد بررسی به نیاز سیاستها گونه این سامتی و اجتماعی نیازهای با ارتباط در سامت منابع اختصاص 1. سالمت در عدالت 32

31 توزیع جغرافیایی خدمات بر اساس ارزیابی نیاز و دسترسی در هر ناحیه 2. بررسی تاش گروههای اجتماعی مختلف در زمینه دسترسی به تسهیات که در 3. این راستا بررسیهایی درزمینه استفاده مشتریان در موارد لزوم قابل انجام است کیفیت خدمات از جمله پذیرش افراد 4. دالیل کاهش احساس نیاز به خدمات ضروری. 5. بویژه این بسللیار مهم است که کارکنان نظام سللامت تاثیر سیاستهای پیشنهاد شده بر 33 فرصتي منصفانه براي همه

32 پایش و ارزیابی را محللروم گروههای برای خدمات کیفیللت و بهرهمندی دسترسللی روی نمایند. راستای در تحقیقاتی به نیاز بیعدالتیها کاهش زمینه در اقدام دارد. مشکل واقعی وسعت زمینه در اطالعاتی گردآوری آوری جمع طریق از اجتماع پذیر آسیب گروههای سیستماتیک شناسایی به نیاز امر این به منجر که اجتماعی فرآیندهای تحلیل و تجزیه نیز و سامتی و اجتماعی مناسللب آمارهای سنتی آماری سیستمهای کشورها از بسیاری در دارد. میگردد سامت نامناسللب وضعیت به نیاز اسللت ممکن بنابراین و نماید آوری جمع روتین بصورت را اطاعاتی چنین نمیتواند باشد. داشته وجود زمینه دراین تغییراتی و تطابقها اعمال مداخالتدرزمینهکاهشبیعدالتیها ارزشیابی و پایش میباشند. بسیارضروری وبازبینیسیاستها بمنظوراصالح : سامت در بیعدالتی و برابری نا عرصههای از برخی جنس v دارایی v تحصیات v جغرافیا v سکونت v اشتغال v سالمت در عدالت 34

33 v دسترسی به خدمات بهداشت عمومی v سواد v نژاد بمنظور اقدام در زمینه عدالت در سالمت اطالعات و شواهد نقش بسیار مهمی دارند. نمودار زیر چارچوبی جهت ارزیابی عدالت در سللامت را ارائه مینماید. نشللانگرهای وضعیت سامت پایه واساسی برای تخمین برابری در سامت را فراهم مینمایند. در مقابل عدالت در سللامت ازطریق تجزیه و تحلیل فاصله و شللكافهای موجود بین نشللانگرهای مشاهدهشدهسامتواندازههایاصولیسامتبهینه تعیینکنندههایآنهاوقابلپیشگیری )4( و توجیه پذیر بودن این قبیل شکافها و نابرابریها تعیین میگردد. 35 فرصتي منصفانه براي همه

34 سه فصل گیری نتیجه هک مییابد معنا زمانی بیعدالتی نیستند. ناعادالنه و نامنصفانه سللامت نابرابریهای همه )8( باشد. نگردیده اجتناب اجتناب قابل نابرابریهای از در سیسللتماتیک تفاوتهای فقدان معنای به سللامت در عدالت گفت میتوان کل در سللبب سللامت در بیعدالتی واقع در اسللت. اجتماعی مختلف گروههای بین در سللامت شود. بدتر هست که چه آن از محروم اجتماعی گروههای سامت وضعیت میشود توسللعه و تدوین گردید مشللخص خوبی به سللامت در عدالت مفهوم كلله هنگامللی قوف در که های پاي اصول گرفتن نظر در با بیعدالتیها کاهش جهت در عملی سیاسللتهای گردد. آغاز باید است رفته آن شرح فقط سامت در عدالت عرصه در موجود مشكات حل که باشللد این بر تاکید تمام باید قبیل این سطوح تمام در باید بلکه نمیگردد پذیر امکان بخش یا وزارتخانه یک اقدامات با نمایند. مساعدت آتی چالشهای رفع زمینه در شرکاء از یک هر و گرفته شکل اقدامات حوزهها و سطوح تمام در عدالت توزیع و اخاقی اصول با سللامت در عدالت واقع در : با موضوع این است. مرتبط سامت مطلوب حد به دستیابی منظور به فرصتها و سامت توزیع الف( سالمت در عدالت 36

35 ب( بللرآورد عادالنلله نیازهای سللامت و مراقبت از سللامت از طريللق تدابیر بیمهای مراقبتهای سامت و سیستم مراقبت سامت رسمی ج(بلله کارگیری اصول عدالللت در توزیع تمام جنبههای مراقبتهای سللامتی از قبیل مالی دسترسی پاسخ گویی و کیفیت د( مدیريللت كان و خللرد و تصمیللم گیللری در خصوص سیسللتم مراقبت سللامت مرتبطاست. 37 فرصتي منصفانه براي همه

36 بخش دوم عوامل اجتماعی تعیینکننده سالمت ریشه بیعدالتی در سالمت جوامع فصل چهار تاریخچه عوامل اجتماعی تعیینکننده سالمت از قدیم االیام وضعیت اقتصادی-اجتماعی بر سللامت انسللان موثر شناخته شده است و برای اکثر مردم جهان وضعیت سللامت در درجه اول با میزان پیشرفت اقتصادی-اجتماعی یعنی درآمد سرانه سطح آموزش تغذیه اشتغال مسکن نسبت سرباری بعد خانوار میزان 38 عدالت در سالمت

37 افزایشجمعیتو...تعیینمیشود.خوشبختانهامروزهموضوعسامتیدراولویتدستورکار مرکز عنوان به کشورها داخل در نیز و بین سامتی نابرابریهای و دارد قرار المللی بین توسعه سطح که است آمده وجود به امکان این حاضر حال در است گرفته قرار جهانی جوامع توجه امکان شرطی به این اما یابد. افزایش پذیر آسللیب و محروم درآمد کم جوامع در سللامت شود. توجه سامتی مشكات واقعی علل به که است پذیر و زندگی آن در مردم که هستند اجتماعی شرایط علل این قدرتمندترین )SDH( سالمت تعیینکننده اجتماعی عوامل عنوان به آنها از و میکنند کار میشود. یاد نردبان در مردم متفاوت موقعیتهای کننللده بازگو واقع در تاثیرگذار اجتماعی عوامل و بیماریها بار بیشللترین که است آن از حاکی شللواهد میباشللند. منابع و قدرت اجتماعی اهداف در میشود. ناشللی اجتماعی عوامل از دنیا در سللامت نابرابریهای اعظم قسللمت است. شده شناخته رسمیت به سامت بر اجتماعی شرایط تاثیر هزاره) MDGs ( توسعه آوردن بدست بدون کشللورها از بسللیاری در که میدهد نشللان اهداف این چارچوب تحصیات امکان غذائللی امنیت برقراری فقللر کاهش زمینه در چشللمگیر موفقیتهای به دستیابی وپرجمعیت فقیرنشللین نواحی در زندگی شرایط اصاح و زنان توانمندسللازی سایر سامت عرصه در وترقی ایجادپیشللرفت بدون ولذا نمیباشد مقدور سللامت اهداف شد. خواهد دسترسی قابل غیر هزاره توسعه اهداف خود این که شده بنا هزاره توسعه اهداف اساس بر المللی بین توسعه دستورکار امروزه ریشههای بردن بین از طریق از را سامت سیاستهای بتوان تا آورده فراهم را بنیادین فرصتی داد. ارتقاء انسانی پذیر اجتناب آالم و نابرابری اجتماعی 39 همه براي منصفانه فرصتي

38 کمیسیون عوامل اجتماعی تعیینکننده سالمت Health( )Commission on Social Determinants of با هدف هدایت ورهبری در این زمینه تاسیس شده است. بدون شک برای رسیدن به اهداف این کمیسیون باید از تجارب پیشین بهرهگیرد. استراتژی "سامت برای همه" که در سالهای 1970 تا 1980 مطرح شللد بر لزوم توجه بللر عوامل تاثیرگذار اجتماعی تاکید داشللت. اما تاکنون این توصیهها به ندرت منجر به اتخاذ سیاسللتهای موثر شده است. پیام قوی عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت ( SDH ) مجددا در اواسط دهه 1990 مطرح شد اما این بار نیز بهرغماجرایسیاستهایگستردهتر پیشرفتهایمختصریدرکشورهایدرحالتوسعه یعنی نقاطی که بیشترین نیاز را دارند حاصل گردید. تحلیل علل این ناکامیها در عدم برنامهریزی اسللتراتژیک موثر ریشه دارد. اتخاذ سیاستها و مداخاتی ورای روال مرسللوم بخش سللامت از جمله ماموریتهای این کمیسیون است ولیکن این ماموریت باید به عنوان بخش اصلی سیاست سامت مد نظر قرار گیرد. ریشههای نگرش اجتماعی به سالمت: نقش قطعی عوامل اجتماعی و محیطی که بر سامت مردم موثر هستند از زمانهای بسیار قدیم شناسائی شللده است. فعالیتهای بهداشتی قرن 19 و بیشتر اقدامات زیر بنایی بهداشت عمومی نوین همگی نشان دهنده آگاهی از وابستگی بین موقعیت اجتماعی شرایط زندگی و پیامدهای سللامتی مردم اسللت. ردولف ویرشللو) Virchow ) Rudolf میپرسد که :" آیا نمیتوانیم رد پای همیشگی بیماریهای توده مردم را در اجتماع ببینیم ". تحقیقات اپیدمیولوژیک ثابت کرده که عوامل زیست محیطی و اجتماعی در بهبود سامت بسیاری از جمعیتها در کشورهای صنعتی در آغاز قرن 19 اهمیت داشته است. تجزیهوتحلیلهامشخصکردهاستدراغلبمواردیکهکاهشهایاساسیوجدیدی 40 عدالت در سالمت

39 طبی درمانهای توسعه از قبل داده رخ سل مثل عفونی بیماریهای از ناشللی ومیر مرگ در در کاهشها قبیل ايللن گفت میتوان واقع در که اسللت پیوسللته وقوع به زمینه این در موثر )9( است. داشته زندگی شرایط و غذائی سبد در حاصله تغییرات در ریشه ومیر مرگ تهیهشد اینحقیقت اساسنامهسازمانجهانیبهداشت کهپیشنویسآندرسال 1946 فرا چالشهای با مقابله با گام هم داشتهاند قصد سازمان این بنیانگذاران که میکند مطرح را نیز سامتی مشكات اجتماعی ریشللههای به موثر درمانهای و پزشللكی مراقبتهای روی و روانی جسمی کامل رفاه حالت " عنوان به سللامتی اساسللنامه این نمایند.در ویژه توجه است. شده تعریف بیماری" نبود فقط نه و اجتماعی سطح باالترین به مردم همه دستیابی سازمان این هدف که شللده بیان خوبی به چنین هم اب همکاری به میتوان سازمان این اساسی ماموریتهای راستای در میباشد. سامتی ممکن مسللكن وضعیت تغذیه بهبود " جهت مرتبط تخصصی سللازمانهای و عضو کشللورهای محیطی" زیست بهداشت جنبههای دیگر و کاری یا اقتصادی شللرایط تفریحات بهداشت میباشند. ضروری سامت فرآیند به نیل جهت همگی که کرد اشاره آن طی شد.در تاکید خاص بیماریهای با مبارزه و آوری فن بر 1950 دهه سالهای در آنتی معتنابهی تعداد شد باعث که گرفت صورت داروها روی بر عمدهای تحقیقات سللالها شود. تولید دوره این در جدید داروئی محصوالت دیگر و واکسن بیوتیک برنامههای افزايللش دوره ايللن در عمومی بهداشللت در عمده ویژگیهللای جمللله از خاص بیماریهای بللردن بین از هدف با محللدود آوری فن به اتللكاء با که بود "عمللودی" درآمد. اجرا مرحله به سل و آبله ماالریا همچون به توانستند موارد برخی در و میرسللیدند نظر به کارآمد زیادی حد تا برنامههایی چنین این اما آن(. مانند و شللده انجام واکسیناسللیون یابند)نظیرتعداد دسللت ارزیابی قابل اهداف میگرفتند. نادیده بیماریها ایجاد در را آنها نقش و اجتماعی ویژگیهای ماهیتا برنامهها 41 همه براي منصفانه فرصتي

40 جامعههای بود. نگر جامعه راهکارهای پیدایش زمان 70 دهه آغاز تا 1960 سالهای با عمودی مبارزه برنامههای بللرای جایگزینی دنبال به بهداشللتی خدمات کارکنان و محلی بودند. درمانی مراقبتهای بر تاکید و بیماریها ) CBHP (تدوینگردیدند. برایاولینباربرنامههاییبهنامبرنامههایسامتجامعهنگر با مرتبط تصمیمات اتخاذ در جامعه اختیللارات تقویت و مردم توده شللرکت بر نوآوری این متخصصان بر تکیه و پزشللكی پیشرفته فناوری اهمیت داشللت. تاکید بهداشللت و سامت گروهها از برخی فیلیپین در سالها آن طی در یافت. کاهش تدریج به دیده آموزش پزشکی جامعه اعضای آن طریق از که پرداختند نگر جامعه " سللاختاری تحلیلهای " از اسللتفاده به میکردند. یابی رد و دنبال را سامت مسایل و مشكات اجتماعی و سیاسی ریشههای به که کرد فراهم پذیر آسللیب گروههای برای ابزاری اختیارات اعطای روشهللای این تجزیه آنرا چندگانه علل و پرداخته خود اجتماعی بهداشللتی مسایل تشللخیص به نوین طرز کنند. برنامهریزی را استراتژیک درمانی واقدامات نمایند وتحلیل زمینه در فنللاوری بر مبتنی راهکارهللای که دادند نشللان شللواهد 1970 دهه آغاز در در کشورهای از بسیاری در عمومی سامت چشمگیر ارتقاء جهت در بهداشتی مراقبتهای برخی در نگر جامعه برنامههای اجرای که حالی در است شده مواجه شکست با توسعه حال شد. منتج بهتری نتایج به فقیر بسیار مناطق از خود از بخشهایی از سامت شایع مشكات از بسیاری که است آن از حاکی مطالعات و است ناکارآمد راهکار یک بهداشت و سامت بر متمرکز راهکار و میشود ناشللی جامعه صرفا مداخات از بیشتری تاثیرات بهداشت حوزه از خارج در دیگری اقدامات اعمال شاید باشد. داشته سامت بر بهداشتی انتخاب بر مبنی گزارشللی مشترکا یونیسف و بهداشت جهانی سللازمان سللال همان در رد کشورهای در بهداشت و سللامت اساسللی نیازهای با مقابله برای جایگزین راهکارهای سالمت در عدالت 42

41 حال توسللعه انتشللار دادند. این گزارش بر نقایص برنامههای عمودی در مبارزه با بیماری که مبتنی بر مشكات فن آوری بود و عوامل اجتماعی را نادیده میگرفت تاکید میکرد. اینگزارشحاکیازآنبودکهعواملاجتماعیمثلفقر کمبودمسکنوفقدانآموزش مناسب ریشههای واقعی علل اصلی مرگ ومیر درکشورهای درحال توسعه هستند. دسللتور کار جدید در کنفرانس بین المللی مرتبط با مراقبتهای بهداشتی اولیه )PHC( با حمایت سازمان جهانی بهداشت و یونیسف در کنفرانس بین المللی آلماآتا قزاقستان در سپتامبر 1978 موردتوجهویژهقرارگرفت.بیانیهاینکنفرانسحاکیازآنبودکه :"سامت برای همه )HFA( تا سال 2000" با اتکا بر مراقبتهای بهداشتی اولیه به عنوان وسیله کار. اسللتفاده از استراتژیهای سامت برای همه و مراقبتهای بهداشتی اولیه )HFA/PHC( نشان دهنده ظاهر شدن مجدد عوامل اجتماعی موثر به عنوان دغدغه اصلی بهداشت عمومی بللود. مدل PHC بدان صورت که در آلماآتا مطرح شللد بیانگر نیاز به یک اسللتراتژی جامع بهداشللت وسللامت بود که نه تنها خدمات بهداشللتی را لحاظ میکرد بلکه به ریشللههای سیاسی اقتصادی و اجتماعی بهداشت ضعیف نیز میپرداخت. در بیانیه آلماآتا مراقبتهای بهداشللتی اولیه از دو جنبه مطرح میشللدند. ازیک سللو PHC به عنوان خدمات بهداشللتی اساسللی در سیستم بهداشتی شللكل گرفته بود تا نیازهای بهداشتی اکثریت را برآورده سازد و" نخستین سللطح تماس افراد خانوارها و جامعه با نظام ملی سللامت بود." و از سللوی دیگر PHC فلسفه فعالیتهای بهداشللتی به عنوان بخشی از "توسللعه اقتصادی و اجتماعی کلی جامعه" محسللوب میشللد. " فعالیتهای بهداشتی نه به عنوانیکمداخلهکوتاهمدتومستقل بلکهبهعنوانبخشیازفرآیندبهبودشرایطزندگی تلقی میشوند". در PHC اقدامات بین بخشللی به عنوان جزئی از محورهای فعالیت به هدف پرداختن به عوامل اجتماعی و زیست محیطی مطرح میشللوند. در بیانیه کنفرانس آلماآتا تصریح شده 43 فرصتي منصفانه براي همه

42 اجتماعی و ملی توسعه جوانب تمامی وسللامت بهداشت بخش بر عاوه PHC که اسللت مسللكن پرورش و آموزش غذائی صنایع دامداری کشللاورزی خاص طور به و مرتبط رد هماهنگ تاش به و برمیگیللرد در را بخشها دیگر و ارتباطللات عمومی فعالیتهللای دارد. نیاز حوزهها این تمامی کردن پیدا تحقق در نیز ) SDH ( سامت تعیینکننده اجتماعی عوامل 1980 دهه نیمه از در سامت ارتقاء المللی بین کنفرانس نخسللتین کردند. پیدا اهمیت سللامت ارتقاء جنبش ارتقاء مورد در را اوتاوا منشللور کنفرانس این شللد. برگزار 1986 سللال نوامبر ماه در اوتاوا داد. قرار پذیرش و تائید مورد سامت نیازها پیش این نمود. تعیین را سامت " نیاز پیش " کلیدی و موثر عامل 8 مزبور منشللور دارای اکوسیستم آمد در غذائی مواد پرورش و آموزش پناه سللر صلح از: بودند عبارت برابری. و اجتماعی عدالت پایدار منابع ثبات عهده از تنها نمیتوانست بنیادین سللازی توانمند از وسللیع گستره این که اسللت بدیهی دولتی مختلف بخشهای میان هماهنگ اقدامات به بلکه آید بر سللامت و بهداشت بخش داشت. نیاز رسانهها و خصوصی بخش داوطلب سازمانهای دولتی غیر سازمانهای و سللامت ارتقاء مورد در دیگری المللی بین کنفرانسهللای اوتاوا کنفرانس از بعللد تاش و دادند گسترش را مزبور کنفرانس منشور در مندرج پیامهای که شد برگزار بهداشت کنند. راهاندازی را پایدار جنبش یک کردند خواهد تغییر ارکان دیگر توانائی با بخشی بین همکاریهای در موفقیت شللانس بنابراین طراحی و جمعی سیاسی و اجتماعی هدف یک عنوان به سللامت به گسللترده تعهد که کرد سیاستهایتوسعهاقتصادیبرایارتقاءرفاهاجتماعی دادناختیاراتاجتماعیومشارکت اند. جمله آن از درمانی خدمات پوشش در برابری و عدالت و عمومی با سللامت برای بخشللی بین اقدامات نشللود دنبال جدی طور به اهداف این که جا هللر سالمت در عدالت 44

43 شکسللت و ناکامی مواجه خواهد شللد. بعدها تحلیل گران دالیل بیشللتری یافتند که چرا در بسللیاری از کشللورها به دنبال کنفرانس آلماآتا اقدامات بین بخشی برای سامت با شکست روبرو شد. يكللی از مشللكات در ايللن راسللتا به شللواهد و سللنجشها مربوط میشللده اسللت. تصمیمگیرندگان دیگر بخشها شکایت میکردند که کارشناسان بهداشت وسامت اغلب اوقات نتوانستهاند شللواهد کمی درباره اثرات اختصاصی سامت که مربوط به فعالیتهای دیگر در بخشهای غیر بهداشللت و سللامت مانند بخش مسللكن حمل ونقل آموزش و پرورش و سیاستهای غذائی یا صنعت باشند را ارائه نمایند. در یک سللطح فراتر از عدم توانائی در ارائه دادههللای مرتبط با موارد خاص یک عدم اطمینان بر روش شناسللی عمیقحاکم بود که چگونه میتوانشرایط اجتماعی و فرآیندها را اندازه گیری کرد واثرات آنها را بر سامت به طور دقیق ارزیابی نمود. این مشللكل به واسطه پیچیدگی ذاتی چنین فرایندهايی و به واسطه فاصله زمانی طوالنی که بین آغاز سیاستهای اجتماعی و مشاهده اثرات آن بر سامت جامعه وجود داشت خود دشوارتر و پیچیدهتر میشد. سللالهای بعد با اتفاقاتی از قبیل پیدایش مراقبتهای بهداشللتی اولیه انتخابی شللرایط اقتصادی و سیاسللی دهه 1980 و نئولیبرالیسللم و سللپس دهه 1990 و سالهای پس از آن با بحثهایی پیرامون توسللعه و جهانی سازی و انتشار یکسللری پیامهای مبهم از سوی سازمان جهانی بهداشت سپری شد. نهایتا برخی از کشورها در دهه 1990 و آغاز سال 2000 گامهای چشللمگیری در جهت تاش برای پرداختن به ابعاد اجتماعی سامتی برداشتند. اثرات شایع طبقهبندیهای اجتماعی موثر بر سللامت به خصوص از طریق اطاعات آماری مستمرا و به طور شفاف تشریح شد. عبارت " عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت " در میانه دهلله 1990 به طور فزایندهای 45 فرصتي منصفانه براي همه

44 مطرح شللد. تقویت این باور که شواهد بدسللت آمده در مورد عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت اثرات بالقوه گستردهای در سیاست عمومی دارد باعث شد تا تاشهایی اعمال شود تا یافتههای علمی به زبانی بیان شللوند که برای سیاسللتگذاران و عامه مردم قابل فهم باشد. به گونهای که در اواخر دهه 1990 و اوائل سالهای 2000 محرکی جهت اقدام به سیاسللتی منسجم برای از بین بردن نابرابری در سامت و لحاظ کردن عوامل اجتماعی موثر بر سامت فراهم آمده بود. بررسی و مقایسلله برنامهها و سیاسللتهای SDH ملی نیازمند یک رده شناسی است تا با کمک آن گروه بندی منسللجمی از این برنامهها حاصل شللود. این گروه بندی باید نشانگر نقاط مشترک و اختافات برنامهها باشد. برای آن که ارتباط میان این اسللتراتژیها منسجم شود ترسللیم ذهنی تصویری از یک "خط تولید اجتماعی" متشللكل از مکانیسللمهای به هم متصل که از طبقهبندی زیر ساخت اجتماعی آغاز شود و تا توزیع نا برابر پیامدهای سامت پیش رود مفید خواهد بود.آن گاه نگرشی به سامت نامناسب به دسللت میآید که جایگاه و فرصتهای اجتماعی-اقتصادی افراد در امتداد این خط تولید و 4 نقطه اصلی اعمال سیاستها را آشکار میکند: تاش برای کاهش الیههللای اجتماعی یعنی کاهش نابرابللری در قدرت وجهه اجتماعی درآمد و ثروت مرتبط با موقعیتهای اقتصادی - اجتماعی مختلف تاشبرایپیشگیریازعواملآسیبرسانبهسامتکهبرمردمدرموقعیتهای آسیب پذیر وارد میآید تاش برای کاهش آسللیب پذیری مردم محروم نسللبت به شرایط آسیب رسان به سامت که با آن روبرو هستند کاهللش پیامدهای نابرابر بیماری و جلوگیری از بدتر شللدن شللرایط اقتصادی و 46 عدالت در سالمت

45 اجتماعللی اقشللار محروم که بیمار میشللوند از طريللق مداخللله در مراقبتهای بهداشتی. این 4 نقطه ورودی نشللانگر 4 سطح از سللطوح بنیادی در بین سیاستهای موجود SDH است. اولین آن به برنامههایی مربوط میشود که از طریق اقدامات باز توزیعی سلسله مراتب اقتصللادی و اجتماعی را تغییر دهند. نقاط دوم و سللوم منعکس کننده اسللتراتژیهای میانی ومعتدلتری هسللتند که قصد دارند اقشار محروم را در برابر پیامدهای منفی سامت متناسب بللا جایگاه اجتماعی آنهللا محافظت نمایند برای مثال این کار را از طریق بهبود در شللرایط کاری و یا کاهش نرخ استعمال دخانیات در میان قشر کم درآمد به انجام میرسانند. نقطه چهارم به اسللتراتژیهای ارائه مراقبتهای پزشللكی هدفمند اشللاره دارد که سعی دارند صدمات نیروهای اجتماعی آسیب رسللان را بر سامت قشرآسیب پذیر- هنگامی که آسللیب و صدمه وارد میآید- ترمیم کنند و با این اقدام از اثرات بیماری که موجب کاهش بیشتر موقعیت اجتماعی و اقتصادی این گروه میشود جلوگیری به عمل آورند. البتللهايللنطبقهبنللدیسیاسللتهاو مداخات برحسللبايللن 4 نقطللهورودی بایدبا طبقهبندیهای دیگری مقایسلله شللود تا مشخص شللود آیا این برنامه عموم مردم را پوشش میدهند و یا اینکه تنها گروه خاصی از مردم در میانه جامعه تحت پوشش قرار میگیرند. در قرن 21 نقش سازمان جهانی بهداشت در جهت ارتقاء عملکردها در حیطه عدالت در سامت و ابعاد اجتماعی آن متحول شد. در سللال 2003 لللی جانگ ووک بللا اعام برناملله کاری خود به نام ارتبللاط مجدد با ارزشهای "سللامت برای همه" به مدیر کلی سللازمان جهانی بهداشت منصوب شد. او در دسامبر سال 2003 طی مقال های در مجله النست چنین نوشت: یکی از بخشهایحسللاس عدالت در روابط انسانی ارتقاء دسترسیعادالنه به شرایطی اسللت که سامت را تقویت کند. هدف کنفرانس آلماآتا از "سامت برای همه" نیز درست 47 فرصتي منصفانه براي همه

46 همین بود. بنابراین اصول اساسی مراقبتهای بهداشتی اولیه عبارتند از: دسترسی عادالنه )به خدمات سللامت( مشارکت عمومی و راهکارهای بین بخشی برای بهبود وضعیت سامت )9( و بهداشت. این اصول باید در شرایط و زمینه امروز نیز اعمال شود. در همین راستا دکتر لی در پنجاه و هفتمین مجمع جهانی بهداشت در ماه می 2004 اعالم کرد که سازمان جهانی بهداشت تمایل دارد کمیسیونی جهانی را در ارتباط با عوامل موثر بر سالمتی ایجادکند تا از این طریق دستور کاری برای برقراری عدالت و تقویت حمایت سازمان از کشورهای عضو در جهت اجرای راهکارهای جامع به منظور حل مشکالت بهداشت و سالمت و ریشههای اجتماعی و زیست محیطی آن گام بردارد. 48 عدالت در سالمت

47 فصل پنج اهداف و مفاهیم عوامل اجتماعی تعیینکننده سالمت شرایطی که مردم در آن رشد کرده زندگی و کار میکنند هم چنین سن افراد همگی بر وضعیت سامتشللان تاثیرگذار هسللتند. نابرابری در این شللرایط خود منجر به نابرابریهای سللامت میگردد. خوشبختانه اکثریت قریب به اتفاق این نابرابریها در سامت چه در بین و چه در داخل کشللورها قابل اجتناب اند.موفقیت ما در عرصه بهبود سامت و کاهش این بیعدالتیها بستگی به توجه جدی به علل اجتماعی زمینهای آن دارد. راه حلهای فنی در داخل بخش سللامت نیز بسیار مهم هستند اما باید توجه کنیم که این راه حلها کافی نیسللتند. توجه به عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت به حیطههای کاری وسللیعتر و اقدامللات پایدارتری نیز نیاز دارد. اقللدام در زمینه عوامللل اجتماعی تعیینکننده سللامت مردم جوامع و کشورها را توانمند میسللازد و این توانمند شدن خود یک مسیری 49 فرصتي منصفانه براي همه

48 قوی در راه ایجاد تغییرات در ساختار و شرایط اجتماعی را فراهم مینماید. کمیسللیون عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت سازمان جهانی بهداشت به منظور بهبود وضعیت سللامت جهانی و کاهش بیعدالتیها یک حرکت جهانی را شکل داده است. این کمیسللیون دولتها تشكات مدنی و سازمانهای بین المللی را به مشارکت فرا میخواند. هم چنین شواهد جهانی در زمینه بیعدالتی در سامت را مرور کرده و سعی مینماید دانش منطقللهای و بین المللی را بلله اقداماتی در این عرصلله تبدیل نموده و در زمینلله ایجاد چنین تغییراتی جلب مشارکت نماید. غایت توجه این کمیسللیون به اقداماتی اسللت كلله با طیف وسللیعی از تعیینکنندههای سللامت از شللرایط سللاختاری جوامع گرفته تا تاثیرات آنی برخی از فعالیتها و در تمام سطوح چه در سللطح جهانی و چه در سطح منطقه ای از طریق دولتها و دخالت دادن تمام )8( ذینفعان) Stakeholders ( از تشكات مدنی گرفته تا بخش خصوصی سروکار دارد. این کمیسیون سعی دارد تا تاثیر بسزایی بر سیاستگذاران دانشمندان پزشکان و رهبران تشللكات مدنی در سللطوح جهانی و بینالمللی داشللته و توجه همگی آنها را به عدالت در سامت جلب نموده و آنها را متقاعد نماید که اقدامات اجتماعی در این راستا نیاز به توجه به این عوامل دارد. آنها تاش مینمایند تا به دنیا نشان دهند که نیاز است تا سامت مدنظر همه قرار گیرد نه اینکه فقط به صورت دل نگرانی دست اندرکاران بخش سامت باشد. کمیسللیون شواهد خود در این راستا را به سیاستگذاران و مشاوران بین المللی دولتها وزيللران )آمللوزش و پللرورش مسللكن کار و اموراجتماعللی امورخارجه بهداشللت( دانشللگاهیان مجامع مشورتی مجالس و روسای سازمان ملل نشان میدهد تا مشارکت آنها را جلب نماید. درتمللام جوامع پلكان اجتماعیوجود دارد که منابعاقتصادی و اجتماعی از قبیل قدرت و پرستیژ بطور نابرابرانهای در آن توزیع گردیده اند. این توزیع ناعادالنه منابع تاثیر زیادی بر 50 عدالت در سالمت

49 زندگی و سامت مردم دارد. در اینجا بخشی از این نابرابریها که بر سامت اثرگذار هستند مدنظر میباشد. رویکرد عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت به عنوان راه حلی در این خصوص مطرح گردیده است. در واقع اینرویکرد بین دانشفنی وپزشکی و اقدامات اجتماعی ارتباط برقرار مینماید. هم چنین سعی دارد عدم تعادل بین اقدامات درمانی و پیشگیرانه و مداخات انفرادی و مبتنی )1( بر جمعیت را کاهش داده و پیامدهای عادالنهتر و پایدارتری را فراهم نماید. امروزهدرکاینکهچرامردمفقیردرکشورهایکمدرآمدازمیزانباالتریازبیماریها خصوصا بیماریهای عفونی و سوء تغذیه در رنج هستند کار سختی نیست: کمبود غذا آب ناسللالم بهداشت محیط نامطلوب سر پناه نامناسللب همگی سبب افزایش مواجهه با عوامل عفونی شده که فقدان خدمات پزشکی مناسب نیز در این مناطق مزید علت میگردد. متشابها شللواهدی وجود دارد که بیماریهای غیر واگیر بار عمده بیماریهای مردم در طبقات اجتماعی پایین و متوسللط در کشورهای با درآمد متوسط و باال را به خود اختصاص داده اسللت. در مطالعه بار بیماریهایی که توسللط سازمان جهانی بهداشللت انجام گردیده است کمی وزن زیادی وزن سللیگار الکل فشارخون باال و رفتارهای نامناسب جنسی از )1( علل عمده مورتالیتی و موربیدیتی در این کشورها محسوب گردیده اند. در هر دو حالت سوال مطرح این است که چگونه این علل و توزیعهای نابرابرانه حادث میگردند علتالعللهاکدامند اینقبیلمسائلوسواالتاستکهمارابهتعیینکنندههای )1( اجتماعی سامت و عدالت در سامت میرساند. مداخات در حیطه عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت نیاز به مواجهه با طیف وسیعی از تعیینکنندههای سامت از شرایط سللاختاری اجتماعی گرفته تا اقداماتی با تاثیر آنی در تمام سللطوح و از طریق دولتها دارد. این اقدام یک فرآیند چند بخشی است و دربرگیرنده 51 فرصتي منصفانه براي همه

50 عاملین و فعاالن دولتی و غیر دولتی تشللكات مدنی سازمانهای خصوصی و بین المللی و نیز خود پزشکان و کارکنان بخش سامت است. )1( نقش کلیدی اقدامات چند سطحی و چند بخشی در این وادی کاما واضح است. 52 عدالت در سالمت

51 هدف کلی از طرح مقوله عوامل اجتماعی تعیینکننده سالمت: ایجاد عدالت و برابری در عرصههای مختلف سامت با توجه به نیازهای هر فرد اهداف اختصاصی کمیسیون عوامل اجتماعی تعیینکننده سالمت: i. جمع آوری شواهد در زمینه عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت.ii کمک به تصمیم گیران برای اسللتفاده از شللواهد عوامل اجتماعی تعیینکننده به منظور فراهم آوردن شرایط بهتری از سامتی برای همگان.iii تقویت انگیزه در زمینه اقدام در خصوص عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت و توسللعه درک و دیدگاه مشللترک از اولویتهای این برناملله در میان ارگانهای مرتبط.iv تطابق و افزایش برنامههای جاری که تاثیر مثبت اثبات شدهای بر تعیینکنندههای اجتماعی سامتی و نابرابری دارند v. اجرای اقدامات جامع اصاحی به منظور در اولویت قرار دادن موضوع سامتی در سیاستهای کلی وهمکاریهای بین بخشی. 53 فرصتي منصفانه براي همه

52 )8( : سالمت پیامدهای و اجتماعی عوامل ارتباط است: گردیده اشاره سامت تعیینکننده اجتماعی عوامل این از برخی به ذيا اجتماعی: گرادیان افرادی است. تاثیرگذار سامتی بر زندگی طول در اجتماعی اقتصادی ضعیف شللرایط باالتر طبقات در كلله افرادی برابر دو حداقل گرفتهاند قللرار اجتماعی پایین طبقات در كلله اداری کارکنان طیف میان در حتی میشوند. زودرس مرگ و جدی بیماری دچار هسللتند مرگ و بیماری از باالتر طبقه کارکنان از بیشتر برخوردارند پایینتری طبقه از که دسللته آن خانواده كللم سللرمایه قبیل از اجتماعی روانی و مللادی علل میباشللند. رنللج در زودرس سهم تفاوتها این ایجاد در نامناسب خانههای در زندگی و نامطمئن شغل پایین تحصیات میگردد. رس زود مرگ یا و بیماریها بروز به منجر آنها اثرات نهایت در که دارند به کنند زندگی دار تنش اجتماعی اقتصادی شرایط در طوالنیتری مدت به مردم هرچه سالمت در عدالت 54

53 همان نسللبت از لحاظ فیزیکی رنج بیشللتری را متحمل شده و در سللنین کهنسالی از سامتی )11( کمتری بهرهمند خواهند شد. نمودار 1: تفاوتهای امید زندگی در طبقات حرفه ای انگلستان و ولز شرایط دوران ابتدایی زندگی: اثرات یک شللروع خوب در زندگی یعنی حمایت مناسللب از مادران و فرزندان برای یک عمر باقی خواهد ماند. پژوهشها نشان میدهند که پایه سامت دوران بزرگسالی ریشه در دوران کودکی و قبل از تولد دارد. کندی رشللد و ضعف حمایتی میتواند باعث افزایش خطرات جسمانی در طول زندگی و کاهش قدرت ادراکات احساسی-عملکردی در دوران بزرگسللالی گردد. شرایط نامناسللب در دوران بارداری از قبیل سوء تغذیه سیگار کشیدن اسللتفاده نادرست از دارو ورزش ناکافی و عدم مراقبتهای قبل از زایمان همگی میتوانند منجر به رشد نامطلوب جنین گردند و این رشد نامطلوب جنین خطری برای سامت آتی فرد 55 فرصتي منصفانه براي همه

54 محسللوب خواهد شللد. تجارب دوران کودکی به دلیل انعطاف پذیری مسللتمر سیستمهای بیولوژیکی در سامت آینده فرد حائز اهمیت است. به همان نسبت که ورودیهای حسی- ادراکی واکنشهای مغللزی را برنامهریزی مینمایند ناامنی احساسللی و تحریک پذیری ضعیللف نیز میتوانند منجر به کاهش آمادگی رفتن به مدرسلله قللدرت فراگیری پایینتر مشللكات رفتاری و انزوای اجتماعی در طی دوران بزرگسالی شوند. عادات خوب سامتی از قبیل مصرف غذای مناسللب سیگارنکشللیدن ورزشکردن و... مستلزم تربیت والدین و آموزشهای صحیح مربیان اسللت. رشللدکند وعقللب ماندگی جسللمی درکودکی منجر بهکاهش رشللد وعملکرد سیسللتمهای قلبی- عروقی تنفسی و کلیوی گشته و احتمال خطر )11( بیماری در بزرگسالی را افزایش میدهد. انزوای اجتماعی: نمودار شماره 2: خطر ابتا به دیابت در مردان 64 سال بر حسب وزن هنگام تولد فقر محرومیتنسبیوانزوایاجتماعیتاثیرمهمیبرسامتیونیزمرگزودرس دارنللد. فقر مطلق یعنی کمبود مایحتاج ضروری اولیه زندگی که هنوز در برخی از غنیترین 56 عدالت در سالمت

55 کشللورهای اروپایی نیز وجود دارد. در این میان بطور اخللص افراد بیکار گروههای اقلیت قومی کارگللران خارجی افراد ناتوان پناهندگان و افللراد بیخانمان در معرض خطر قرار دارند. کسانی که در خیابانها زندگی میکنند میزان مرگ زودرس باالتری دارند. نمودار شماره 3: نسبت کودکانی که در خانواده فقیر زندگی میکنند فقر نسبی یعنی زندگی در وضعیتی فقیرانهتر از دیگر مردم اجتماع و این اصطاح اغلب به کسللانی اطاق میشللود که با درآمدی کمتر از %60 درآمد متوسط در سطح ملی زندگیمیکنند.انزوایاجتماعیمنجربهکاهشسامتیومهمترازآنخطرمرگزودرس میشللود. اضطرابناشللی از فقرخصوصا برای زنان باردار نوزادان کودکان و سللالمندان مضراسللت. انزوای اجتماعی همچنین ممکناسللت به دلیل نژادپرسللتی تبعیض بد نامی خصومت و بیکاری نیز به وجود آید. این شللرایط مردم را از یادگیری حضور در جلسللات آموزشی دسترسی به خدمات و فعالیتهای شهروندی باز میدارد. که اینها خود همگی از لحاظ روانی و اجتماعی زیان آور بوده و به لحاظ مادی برای سللامتی مضر هسللتند. هرچه افراد برای مدت طوالنیتری در این قبیل وضعیتها زندگی نمایند بیشللتر در معرض ابتا به 57 فرصتي منصفانه براي همه

56 بیماریهللا به ویژه بیماری قلبی-عروقللی خواهند بود. فقر و انللزوای اجتماعی خطر طاق )11( ناتوانی بیماری اعتیاد و طرد از اجتماع را افزایش میدهند. کار: اسللترس در هنگام کار خطر بیمللاری را افزایش میدهد. افرادی که کنترل بیشللتری بر کارهایشللان دارند از سامت بهتری برخوردارند. در کل شغل داشتن برای سامتی فرد بهتر است تا اینکه فرد هیچ شغلی نداشته باشد. اما روشهای مدیریت و روابط اجتماعی حاکم در محیط کار نیز در سامتی نقش به سزایی دارند. شواهد نشان میدهد که استرس در کار نقش مهمللی در بیماری و مرگ زودرس بازی میکند. مطالعاتی در محلهای کاری اروپا نشللان دادهاند که وقتی مردم فرصت اسللتفاده از مهارتهایشللان را ندارند و از اختیارات کمی در تصمیم گیری برخوردارند سامتی اشان خدشه دار میگردد. نمودار شماره 4 : سطح خود گزارشی کنترل بر کار و بروز بیماری قلبی-عروقی در مردان و زنان قللدرت کنترل پایین در حیطه کاری ارتباط قوی با افزایش خطر کمر درد درد در ناحیه 58 عدالت در سالمت

57 از هستند کم کنترل و زیاد تقاضای دارای که شغلهایی دارد. عروقی قلبی- بیماری و پشت رد اجتماعی حمایتهای که است مطلب این مبین شواهد برخی برخوردارند. ویژهای خطر پاداشهای دریافت که شده مشللخص عاوه به گردد. واقع مفید میتواند کاری محیطهای میباشد. همراه عروقی قلبی بیماری افزایش خطر با کاری تاشهای قبال در ناکافی از یکی کار محیللط اجتماعی روانی وضعیت كلله اسللت این بیانگر نتایج این بنابرايللن رد اجتماعی محرکهای از یکی و گردیده محسللوب سامت مهم بسللیار تعیینکنندههای )11( میرود. شمار به سامتی تضعیف بیکاری: باال بیکاری میزان میگردد. شغلی رضایت و رفاه سللامتی افزایش باعث شغلی امنیت این میزان و انداخته مخاطره به را سامت بیکاری میشللود. زودرس مرگ و بیماری موجب بیکار افراد که میدهند نشان شواهد است. بیشتر دارد گسللترش بیکاری که مناطقی در خطر میباشند. زودرس مرگ خطر معرض در توجهی قابل طور به خانوادههایشان و سامت بر بیکاری و شغلی ناامنی اثر 5: شماره نمودار 59 همه براي منصفانه فرصتي

58 اثرات بیکاری بر روی سللامتی در نتیجه مسللائل روحی روانی و مسللائل مالی به وجود میآید. این اثرات از زمانی آغاز میشللود که فرد احسللاس کند شغل اش در معرض تهدید اسللت حتی قبل از اینکه واقعا بیکار شللود. این امر گویای این مطلب اسللت که اضطراب در مورد ناامنی شغلی نیز یکی از تعیینکنندههای سامت است. نللا امنی شللغلی بر سللامت روان )خصوصللا ابتا به بیمللاری اضطراب و افسللردگی( بیماریهای قلبی-عروقی و عوامل خطر آنها اثر زیادی دارد. بسللیاری از نارضایتیها و یا ناامنی شللغلی میتواند به اندازه بیکاری برای سامتی مضر باشد و صرف داشتن یک شغل همیشه ضامن سامتی جسم و روان نیست و در این خصوص )11( کیفیت شغلی نیز از اهمیت زیادی برخوردار است. حمایت اجتماعی: حمایت و روابط خوب اجتماعی سللهم چشمگیری در سامت دارند. حمایت اجتماعی در جهللت تحقللق نیازهای واقعللی و عاطفی افراد کمک کننده اسللت. تعلق به یک شللبکه اجتماعی از جامعه و الزامات متقابل موجب میشود تا افراد احساس محبت دوستی احترام و ارزش نمایند. ايللن امر تاثیر حفاظتی قوی بر سللامتی دارد. هم چنین روابط حمایتی میتوانند سللبب برانگیختن رفتارهای سللالمتر ی گردند. جدایی و انزوای اجتماعللی با افزایش میزان مرگ زودرسوشانسزندهماندنکمترپسازیکحملهقلبیارتباطدارد.افرادیکهحمایتهای اجتماعی و عاطفی کمتری دارند بیشللتر در معرض ابتا به افسللردگی مشكات بارداری و ناتوانی به دنبال بیماریهای حاد قرار میگیرند. از طرفی دیگر روابط نزدیک ولی نامناسللب میتواند منجر به تضعیف سللامت روانی و جسللمی گردد. میزان حمایتهای اجتماعی که فرد از نظر عملی و عاطفی دریافت میکند بسته به موقعیتهای اجتماعی و اقتصادی متفاوت 60 عدالت در سالمت

59 میباشللد. فقللر میتواند منجر بلله جدایی و انللزوای اجتماعی گردد. در مقابل هم بسللتگی اجتماعللی که به عنوان کیفیت روابط اجتماعی و وجللود اعتماد الزامات متقابل و احترام در جوامع تعریف میگردد میتواند از سامت مردم محافظت نماید. جوامعی که دارای سطح باالیی از نابرابریهای درآمدی هستند تمایل کمتری به انسجام اجتماعی داشللته ودرنتیجه میزان خشللونت درآنها باالتراسللت. مطالعه به عمل آمده از یک جامعه با هم بسللتگی اجتماعی زیاد حاکی از میزان پایین ابتللا به بیماریهای قلبی- عروقی )11( بوده است. نمودار شماره 6: سطح هم بستگی اجتماعی و مرگ و میر در پنج مطالعه آینده نگر اعتیاد: وابسللتگی افراد بلله الکل مواد مخدر و دخانیللات متاثر از محیط اجتماعی آنان اسللت. مصرف مواد مخدر واکنشی است به شکست اجتماعی و برای استفاده کنندگان از آن سرابی است بمنظور فرار از فاكت و استرس که در واقع فقط مشكات آنها را بدتر میکند. وابستگی به الکل مصرف مواد مخدر و سیگار ارتباط نزدیکی با عائم معیوب اجتماعی اقتصللادی دارد. به عنوان مثال دهه گذشللته که زمان تحول اجتماعللی اقتصادی بزرگی در اروپای مرکزی و شرقی بود مرگهای ناشی از استفاده از الکل از قبیل تصادفات خشونت 61 فرصتي منصفانه براي همه

60 مسمومیت خودکشللی و صدمات بطور قابل توجهی افزایش یافت. این مسیر علیتی احتماال یک راه دو طرفه اسللت بدین معنا که افراد به الکل روی میآورند تا درد شللرایط سللخت اقتصادی اجتماعی را التیام دهند اما از این نکته غافلاند که وابسللتگی به الکل منجر به سللیر نزولی فعالیتهای اجتماعی میگردد. محرومیتهای اجتماعی مانند زندگی فقیرانه درآمد کم تک والدینی بیکاری و بیخانمانی همگی با میزان باالی سللیگار کشیدن و میزان پایین ترک آن در ارتباط اند. یکی از هزینههای اصلی افراد فقیر خرید سیگار است که خود یک )11( علت عمده در بروز بیماری و مرگ زودرس است. نمودار شماره 7: محرومیت اقتصادی-اجتماعی و خطر وابستگی به الکل نیکوتین و مواد مخدر- بریتانیای کبیر 1993 غذا: رژیم غذایی خوب و مناسب برای ارتقاء سامتی و رفاه از ضروریات محسوب میشود. کمبود مواد غذایی و نیز تنوع آن موجب بروز بیماریهای ناشی از سوء تغذیه میشود. سوء 62 عدالت در سالمت

61 و چاقی چشللمی بیماریهای سللرطان دیابت عروقی قلبی- بیماریهای بروز در تغذيلله غذای هزینه تامین و دسترسی مسللئله بهداشللتی مهم موضوع دارد. نقش دندان مراقبتهای گذر یک بهداشللت و مسللكن وضعیت بهبللود و اقتصللادی رشللد اسللت. مغذی و سللالم است. داشته همراه را مزمن بیماریهای به عفونی بیماریهای از اپیدمیولوژیک میوهها و سبزیجات مصرف با رابطه در قلبی-عروقی بیماری از ناشی میر و مرگ 8: نمودار اروپایی منتخب کشورهای برخی در رژیم که زمانی خصوصا اسللت. بوده های تغذي تحول آمللده بوجود که دیگری تحللول همین در گردید چاقی سبب و یافت تغییر شکر و زا انرژی چربیهای زیاد مصرف به غذایی کمیته مانند المللی بین کمیتههای متاسللفانه اما شد. اغنیا از شللایعتر فقرا میان در چاقی زمان و است غذایی سللامت اسللتانداردهای و غذایی کیفیت تعیینکننده که غذایی مواد قوانین دارایسرمایهگذاریقویدرصنعتغذامیباشد هیچنمایندهایازبخشبهداشتعمومی غذایی رژیم کیفیت در اجتماعللی طبقات ایجاد به منجر اجتماعی اقتصادی شللرایط ندارد. 63 همه براي منصفانه فرصتي

62 گشللته که خود نابرابریهای سامتی را به همراه خواهد داشللت. تفاوت اصلی در وضعیت تغذيهای طبقات مختلف اجتماعی به فرآوردههای تغذي های مرتبط اسللت. در اکثر کشورها مسللتمندان غذاهای ارزان را جایگزین غذاهای تازه مینماینللد. گروههای کم درآمد مانند افراد مسن خانوادههای جوان و بیکاران حداقل توانایی برای خوب خوردن را دارا میباشند. درصورتیکهمیدانیمهدفرژیمغذاییبهمنظورپیشگیریازبیماریهایمزمنبراستفاده )11( از سبزیهای تازه میوهها و غذاهای کم چربی شکر و نمک تصفیه شده تاکید دارد. حمل و نقل و ترافیک: منظور از حمل و نقل سللالم رانندگی کمتر و پیاده روی و دوچرخه سواری بیشتر است. دوچرخه سللواری پیاده روی و اسللتفاده از وسللایل حمل و نقل عمومی به چهار دلیل سبب ارتقاء سللامتی میگردند: اینها خود نوعی ورزش انللد تصادفات منجر به مرگ را کاهش میدهند ارتباط اجتماعی را افزایش و آلودگی هوا را کم مینمایند. ماشللینی شللدن زندگی باعث کم تحرکی در امور شللغلی و خانه داری گردیده و بطور اپیدمیک چاقی را افزایش میدهد. بنابرايللن مردم نیازمند یافتن راه حلهایی جهت افزایش تحرکوواردکردنورزشدربرنامهزندگیخودهستند.سیاستهایحملونقلمیتوانند نقللش کلیللدی در مبارزه با سللبک زندگی بیتحرک داشللته باشللند. اینها خللود از طریق سیاستهاییکهمنجربهاستفادهکمترازوسیلهنقلیهشخصیوافزایشپیادهرویودوچرخه سللواری و گسللترش حمل و نقل عمومی میگردند قابل اعمال خواهند بود. ورزش منظم از بیماریهای قلبی-عروقی پیشللگیری نموده و با محدود كللردن چاقی موجب کاهش بروز بیماری دیابت میگردد. هم چنین ورزش احساس سامتی را ارتقاء داده و موجب پیشگیری از افسردگی در سالمندان میگردد. باکاهشترافیک تلفاتوتصادفاتجدیناشیازآننیزکاهشخواهندیافت.هرچند 64 عدالت در سالمت

63 که تصادفات وسایل نقلیه باعث آسیب دوچرخه سواران و افراد پیاده نیز میگردد اما معموال آسللیبهای آنها کم خطرتر اسللت. طراحی خوب محیط شللهری به طوری که محل عبور دوچرخه سللواران وعابرین را از محلترددماشینها جدا نماید میتواند سبب افزایش ایمنی دوچرخه سللواران و عابرین پیاده نیز شود. هم چنین کاهش ترافیک جادهای موجب کاهش آلودگی هوا میگردد. پیاده روی و دوچرخه سواری سبب حداقل مصرف سوخت میشوند و هم چنین از گرم شللدن کره زمین نیز جلوگیری مینمایند.ضمنا کاهش بیماریهای ناشی از آلودگی هوا و سر و صدا را در پی داشته و به لحاظ آینده اکولوژیک شهری نیز از اهمیت زیادی برخوردار است. نمودار شماره 9: فاصله پیموده شده توسط هر فرد بر حسب نوع وسیله نقلیه بریتانیای کبیر 1985 و 2000 از سللوی دیگر دوچرخه سللواری و پیاده روی و استفاده از وسللایل حمل و نقل عمومی خود باعث افزایش تعامل اجتماعی میگردد. انزوای اجتماعی و کمبود تعامل اجتماعی قویا )11( با تضعیف سامتی در ارتباط است. 65 فرصتي منصفانه براي همه

64 شش فصل تعیینکنندهسالمتسازمانجهانیبهداشت اجتماعی کمیسیونعوامل تعیینکنندهسالمت: اجتماعی 1 -اهدافکمیسیونعوامل اجتماعی عوامل به دستیابی جهت در اقدام انگیزه که شد تاسیس زمانی SDH کمیسیون حوزههای بسیج علمی شواهد به مربوط عوامل همنوایی بود. شده مهیا سامت تعیینکننده پیشرفتهای با که اسللت کرده ایجاد شللرایطی توسعه گسللتردهتر سیاسللتهای و ذیربط اما است بوده همراه SDH کردن لحاظ برای سامت و بهداشت سیاستهای در بیسابقهای نیازمند که جهان از مناطقی در ویژه به شدند. محروم امر ازاین جوامع و کشللورها از بسیاری آنها در سامت بر موثر اجتماعی عوامل منفی تاثیرات و بودند بیشللتری بهداشللتی خدمات الزم SDH زمینه در حرکت این به دسللتیابی برای عمدهای فشار حاضر حال در بود. بیشللتر درک کردن فراهم برای باید منظور این برای کند منتقل باالتر و بعد مرحله به آنرا تا اسللت هب و ذینفع طرفهای و سیاسللتگذاران میان در SDH استراتژیهای پذیرش و گسللتردهتر گیرد. صورت اقداماتی توسعه حال در کشورهای در ویژه اقتصادی توسعه سللطوح با منطبق عملی سیاسللتگذاری کار دسللتور با علمی دانش باید که شود مشخص و شوند شناسایی آمیز موفقیت مداخلهای روشهای شود تلفیق کشورها سالمت در عدالت 66

65 اطمینان باید همچنیللن داد. گسللترش و کرد گیری اندازه را روشها این میتللوان چگونه سازمان در سامت و بهداشللت سیاسللت راهکارهای در اجتماعی عوامل که شللود حاصل واقع در شد عنوان که مطالبی کند. پیدا تداوم جهانی بازیگران سایر میان و بهداشللت جهانی هستند. ) CSDH ( سامت تعیینکننده اجتماعی عوامل کمیسیون وظایف نتیجه در که کند اعمال تغییراتی گرفت تصمیم خود فعالیت سال سه خال در کمیسیون عواملی عنوان به میگذارند تاثیر سامت سیستمهای و سامت بر که اجتماعی عوامل آنها درآیند. وشناسایی درک قابل مشهود تعدادبسیاریازموسساتیکهدرسطحمحلی ملیوبینالمللیدرحیطهمسائلبهداشت و کرده اسللتفاده دانش و اطاعات این از میتوانند هسللتند فعالیت به مشللغول سللامت و رهبری درآورند. اجرا مرحله به تاثیرگذارند سامت بر که را مرتبطی عمومی سیاستهای تغییرات به سامت بخش از خارج و داخل در موجود کفایت با موسسللات و عمومی مصالح و سیاسللتها برنامهریزی در سللامت تعیینکننده اجتماعی بخشللید.عوامل خواهند تداوم شد. خواهند گنجانده سامت سازمانی فنی فعالیتهای : تعیینکنندهسالمت اجتماعی محوریبرایکمیسیونعوامل 2 -مباحث ورودی: نقاط تعریف تغییرات: 2.1 -گستره و درآمد حیثیت قدرت در " نابرابللری " کاهش طریق از اجتماعی طبقللات کاهللش ü است مرتبط مختلف اجتماعی اقتصادی موقعیتهای با که ثروت میبرند رنج ازآن محروم قشر که سامت به رسان آسیب عوامل با مواجهه کاهش ü سامت به رسان آسیب شرایط در محروم طبقه پذیری آسیب کاهش ü مداخلهبااستفادهازمراقبتبهداشتیبرایکاهشپیامدهاینابرابربیماریوپیشگیری ü 67 همه براي منصفانه فرصتي

66 میشوند. بیماری دچار که محروم افراد میان در اجتماعی و اقتصادی تنزل از ناشی نوع دو به آنها وسامت مردم اقتصادی-اجتماعی شللرایط میان ارتباط به مربوط شواهد بدترین در که است شده متمرکز افرادی روی بر سیاست نخستین است. شده منتهی سیاست به جامعه در که کسانی میکنند: زندگی سللامت و بهداشت وضعیت وخیمترین و شللرایط کسانی و میکنند نرم وپنجه دست خطر عوامل بیشترین با که کسانی اند شده رانده حاشللیه است. پذیر امکان سختی به آنها به دسترسی که سعی که میکند فراهم راهکارهایی سیاست این های مداخل روشهای و سیاست نظر از چنین عمل در بخشللند. رهایی میکنند زندگی آن در که شللرایطی بدترین از را آنها دارند کند. کمک جامعه از محدودی نسبتا بخش به میتواند تنها مداخلهای درراهکاردیگراینموضوعمطرحمیشودکهآنهاییکهدربدترینشرایطفقرزندگی زا بخشی هم آن که آمدهاند گرفتار نیز سللامت و بهداشت شرایط وخیمترین در میکنند است. سامت بخش در اجتماعی تند سراشیب تلقی محروم اجتماعی نظر از را آنها نمیتوان که هسللتند مردم از کثیری تعداد عاوه به میبرند. سر به محرومیت در بهداشتی نظر از اما کرد هر شرایط ویژگیهای به پیشنهادی سیاستهای محتوای و ورودی نقاط درباره تصمیم نباید میپردازد SDH به که موفق وسامت بهداشت سیاست کرد. خواهد پیدا بستگی کشور وحوزههای باشد.کشللورها داشللته را " موارد تمامی برای راهکار یک از اسللتفاده " ماهیت توان و هستند برخوردار متفاوتی آمادگی سللطوح از SDH راسللتای در اقدام برای مختلف بود. خواهد متفاوت بنیادین توزیع باز راهکار از استفاده برای آنها پذیرش کدام عمومی سامت بهبود برای که داد خواهد نشان محلی و ملی شرایط ویژگیهای کدامند. سیاستگذاری ابزارهای مناسبترین و گیرند قرار اولویت در باید اجتماعی عوامل توانایی به توجه با آنها اساسی حوزههای یا و کشورها از طبقهبندی یک کمیسیون است الزم سالمت در عدالت 68

67 تمایز وجه مهم ماکهای از یکی ملی درآمد کند. تهیه SDH راستای در اقدامات برای آنها بسیار تسللهیات موارد از بسللیاری در زیاد احتمال به ثروتمند کشللورهای و کشورهاسللت البته دارند. اختیار در SDH جامع سیاسللتهای اجرای برای فقیر کشورهای از گستردهتری نیست. حیطه این در موثر عامل تنها درآمد نظردستاوردهای از متفاوتی بسیار برابر عملکردهای درآمدملی کشللورهاییباسللطح تمام برای کافی غذای به دسترسللی لحاظ از جمله از اند داشته سللامت با مرتبط اجتماعی آموزش. و بهداشت و شرب آب مسکن کیفیت جامعه افراد معیارها سایر به توجه با بلکه درآمد سطح حسللب بر تنها نه )CSDH( طبقهبندی بنابراین نماید. بندی گروه را کشورها باید کلتس رومر) Roemer ( وسامت بهداشت سیسللتمهای بر شرایط اثرات کشف برای کشورها از طبقهبندی یک )Vav Der ورف) Werff در واو و )Klecz Kowski( کووسکی هس اساس بر را کشورها میدهد.آنها قرار نظر مد را مناسب متغیرهای که کردهاند پیشنهاد را : از عبارتند معیار سه اند.این نموده طبقهبندی معیار قرار اولویت در حکومتللی و اجتماعی کار دسللتور در سللامت که میزانی ü شده بهسللامتاختصاصداده مکفی درآمدملی منابع ودرسللطح گرفته است. که بهداشتی خدمات تامین راستای در سللازماندهی و مالی مسئولیت میزان ü است. شده گرفته نظر در افراد برای توزیع برای مسئول( سیاسی مقامات طریق جامعه)از پذیری مسئولیت میزان ü وسامت. بهداشت منابع برابر و عادالنه 69 همه براي منصفانه فرصتي

68 2.2 -پیشبینیمقاومتبالقوهدربرابردستورالعملهایکمیسیونSDH و آمادگی برخورد استراتژیک با آن: در مورد اینکه چرا اقدامات سیاسی در حیطه SDH در بیشتر شرایط با کندی روبرو شده اسللت دو توضیح عمده مطرح بوده اسللت: اول مسئله دانش و دوم مسللئله قدرت. با توجه به توضیللح اول اقداماتی که برای لحاظ کردن عوامل اجتماعی موثر بر سللامت انجام شللده ضعیف بوده است زیرا شواهدی که بر پایه چنین اقداماتی بنا شد کافی نبوده یا شواهد مزبور به طور موثر به کسللانی که در جایگاه انجام تغییرات موثر بودهاند انتقال داده نشللده اسللت. توضیحدومبرابعاداقتصادی-سیاسیقدرتومنافعتاکیدداردوعنوانمیداردکهمهمترین موانع در برابر اقدامات در راستای SDH در این حیطه واقع شده اند. از جمله اهداف کمیسللیون SDH به طور شللفاف شللامل پر کردن خائی اسللت که در شواهد علمی مربوط به عوامل اجتماعی سیاستها و روشهای مداخلهای موثر برای پرداختن به آنها وجود دارد شناسایی حامیان و استفاده از فرصتهای سیاسی: سللطح موفقیت کمیسیون به میزان توانایی آن در ایجاد شللبکهای از اتحاد و مشارکت با عوامللل تاثیرگللذاردرسللطوحمختلف همچللونموسسللاتجهانی دولتهللایملی و سیاستگذاران بخش تجارت سازمانهای اجتماعی مدنی و بخش خصوصی بستگی دارد. حمایتهای مداوم از سللوی موسسات جهانی عمده شللامل آژانسهای ذیربط سازمان ملل جهت ایجاد انگیزه مسللتمر برای دسللتور کار SDH و تضمین آن که این دستور کار در سیاسللت بهداشللت بین المللی و الگوهای توسللعه ادغام گردد از اهمیت ویژهای برخوردار خواهد بود. کمیسللیون کار خود را در سللطح ملی زمانی آغاز میکند که محللرک الزم برای اقدام 70 عدالت در سالمت

69 مشللترک در خصوص SDH ایجاد شده باشللد. برخی از کشورهای مقتدر از نظر اقتصادی و سیاسی توانستهاند سیاستهای شللجاعانهای را در راستای SDH به اجرا در آورند و احتمال میرود که دیگران نیز برای اقدام آماده باشند شواهد فرآیندهای سیاسی وطرح موضوع کمیسیون : SDH موضوع عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت باید بتواند توجه سیاسللتگذاران و دیگر ذینفعللان رابللهخودجلللب نمودهوالهللام بخش این ضرورتباشللد که عواملللاجتماعی تعیینکننده سللامت از اهمیت برخوردار است و اقدامات در این راستا باید به موقع و عملی باشللد.این طرح باید بتواند سیاستگذاران را تشللویق نماید تا دستور کار SDH را در اختیار )9( همکاران خود بگذارند. 71 فرصتي منصفانه براي همه

70 فصل هفت شبکه دانش Network( )Knowledge در ابتدای تشللكیل کمیسللیون عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت شبکههای دانش نهگانهای مشخص شدند. مسلما مشارکت جهانی با کمیسیون عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت منجربهتکمیلشدنتخصصکمیسیونرهامیگردید.موسساتآکادمیکبرجسته در شللمال و جنوب دنیا شللبکههای تحقیقاتی سیاسللتگذاری و عملكللردی در حیطههای موضوعی مشللخصی را شکل دادند. این شللبکهها که شللبکههای دانش نام گرفتند دانش جهانی موجود با تاکید بر شللواهدی برای اقدام را در هر يللك از حیطهها ارزیابی نمودهاند. کمیسیون از تجارب کشورها سیاسللتگذاران و پزشکان در این خصوص نیز استفاده نموده است و هم چنین تمایل به همکاری با آنها را داشته است. عاوه بر 9 حیطه موضوعی فوق الذکر مسائل کلیدی دیگری از قبیل خشونت و تعارض غذا و تغذیه و محیط نیز در دست بررسی هستند. هدف از این دسته بندی جمع آوری و تحلیل دادههای موثر بر سالمت در هر یک از این حیطهها و استفاده از آن برای سیاستگذاری در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه بوده است. 72 عدالت در سالمت

71 در هریک از ايللن گروههای دانش همکاری سیاسللتگذاران مدیران دانشللمندان و محققان امر سامت پیشبینی شده بود. تنظیم و تدوین اجزاء شبکه دانش هدفمند بوده و بر مبنای هدف فعالیتها تولید دانش و منابع مالی مرتبط مدیریت گشللته است.اجزاء شبکه دانش عبارتند از: تکامل کودک در مراحل اولیه زندگی) Development :)Early Child منظور از اين جزء شرايط و فرصتهاي موجود براي كودكان و مادران آنها در سالهاي اوليه زندگي است که خود ميتواند نقش موثري در شكل گيري زندگي و وضعيت سلامت آتی كودكان ايفا نماید. نتايج مدلهاي موفق در خصوص اجراي برنامه بهبود شرايط رشد در طی سالهاي اول زندگي بيشتر بر روی مسائلي از قبيل تغذيه مناسب تحصيات ارتقاء سلامت و مراقبتهاي پيشگيرانه از بيماريها و حمايتهاي اجتماعي تاكيد دارند. اولویت وضعیت سالمت عمومی Condition( :)Priority Public Health در اين جزء به بررسی عوامل موثر در طراحي و اجراي برنامههاي سلامت عمومي كه در افزايش دسترسي و حذف موانع استفاده از خدمات سلامت براي همه گروههاي اجتماعي نقش دارند پرداخته میشود. يكي از راههاي تعيين اولويت برنامههاي سامت توجه به بار بيماريها اعم از واگير و غيرواگيراست. عاوه بر اين تاثير مداخات اجتماعي و سياستهاي اجرا شده توسط ديگر بخشها نيز با هدف پيشگيري و كنترل مشكات بخش سامت در نظر گرفته ميشود. براي مثال مداخاتي درمورد ميزان تحصيل زنان وضعيت مسكن تامين آب سالم و وجود تعداد مناسب مراكز ارائه كننده خدمات سامت در اين مقولهجادارد. 73 فرصتي منصفانه براي همه

72 نظام سالمت System( :)Health وضعيت نظام سلامت و روشهاي سازماندهي تامين منابع مالي و اجراي برنامههاي آن عامل تعيينكننده بسيار قوي درخصوص وضعيت سلامت و نابرابري در سامت ميان گروههاي مختلف جامعه است. نظام سلامت بايد به گونهاي طراحي شود كه باعث كاهش نابرابريهای سلامت در جامعه شده به طوریکه همه گروههاي جامعه بتوانند از خدمات سامت بهنحو مطلوببهرهگيرند. اندازه گیری :)Measurement( در اين بخش ميزان دستيابي به هدف نهايي) Impact ( رويكرد عوامل اجتماعي تعیینکننده سامت سنجيده ميشود. مهمترين مسئله رسيدن به توافق نظردر تهيه و تدوين دستور عمل براي ارزيابي موارد زير است: p برنامهها و سياستهاي ادغام شده در نظام سامت كه عوامل تعيين كننده سامت در آنها لحاظشده است p ميزان تاثير عوامل تعيين كننده سلامت و هدف نهايي اين رويكرد برسلامت مردم و بيعدالتيدر سامت. دستورعمل طراحي شده بايدپاسخگويموارد زير باشد: I. چهچيزيدر هنگام ارزيابي هدفنهايي عواملتعيين كننده سامت بايد بررسيشود.II چگونه بايد دادههاي مربوط به منابعو مطالعاتمختلف را ارزيابيكرد.III تعیین انواعرويكردهاي متفاوتكميو كيفي براي ارزيابي مداركو مستندات.IV انتخاب متغير و شاخصهاي مناسب V. طراحي و تهيه ابزار اندازه گيري وضعیت اشتغال Condition( :)Employment عوامل مربوط به اين بحث در دو گروه عوامل داخلي مثل محيط كار و عوامل 74 عدالت در سالمت

73 خارجي مثل شرايط اجتماعي اقتصادي و ساختار دولتي كار جاي ميگيرند. عوامل موثر بر سلامت در بخش داخلي شامل مواردي مثل استرسهاي رواني خطرات فيزيكي و ارگونوميك تماس با مواد شيميايي و سموم است. عوامل موثر بر سامت در بخش خارجي شامل امنيت شغلي درآمد انعطاف پذيري ساعات كار مهاجرت ناشي از شرايط شغلي و... است.هم چنين شرايط شغلي مهاجرين كودكان و حاشيه نشينان نيزدر اينبحث بررسيميشود. جهانی شدن :)Globalization( ماهيت ديناميك اين امر تاثيري فراوان بر طيف وسيعي از مباحث سياسي_ اجتماعي دارد. از ميان مباحث مربوط به جهاني شدن توجه عمده معطوف به مواردي همانند دسترسي به بازار موانع تجارت يكپارچهسازي توليد كاالها خصوصيسازي وتجاريسازي خدمات سامت عموميوسطح درآمد خانواراست. شهرنشینی Setting( :)Urban در سال 1950 ميادي يك سوم مردم دنيا شهرنشين بودند. درسال 2000 اين رقم به يك دوم رسيد. پيش بيني ميشود كه در سال 2050 دوسوم مردم جهان در شهرها سكونت داشته باشند. اين افزايش جمعيت شهرها منجر به ايجاد محات فقير نشين و پديده زاغه نشيني ميشود. خصوصيت اصلي ساكنان اين محلهها سكونت بدون برنامهريزي قبلي براي تعيين محل زندگي ودر نتيجه به حداقل رسيدن ميزان دسترسي آنها به خدمات سامتاست. اهدافاصلي در اينمقوله شاملموارد زير است: بهبودوضعيتمحلسكونت آب بهداشتوبهبودوضعيتمحيطوزيرساختارها بهبودوضعيت جامعه ازطريق ارتقا دانشوتحصياتمردم برنامههاي كاهشخشونت 75 فرصتي منصفانه براي همه

74 دسترسي بيشتر و بهتر به خدمات سامت بهبود حاكميت ازطريق فرايندهاي مشاركتي توانمندسازي مردم و جامعه با بهرهگيري از دانش و اطاعات. انزوای اجتماعی Exclusion( :)Social در تمام جوامع گروههايي وجود دارند كه بنا به داليل مختلف شرايط زندگي متفاوتي با ساير افراد جامعه داشته و از بسياري از مزاياي اجتماعي كه ساير افراد جامعه برخوردارند ازجمله خدمات سامت محروم ميمانند مثل حاشيه نشينها گروههاي مختلف قومي و...مواردي كه معموال در مقايسه با ديگران مورد غفلت قرار ميگيرد مواردی از قبیل امكان تحصيل شرايط اشتغال برابر ويا برخورداري از حمايتهاي اجتماعيمیباشند.دراينبحثبهتحليلتاثيرموارديادشدهبرسامتدرطيفوسيعي از كشورهايمختلفباساختار متفاوت پرداختهميشود. منابع مالی )Financing( : يكي از مهمترين مباحثي كه كميسيون بر آن تاكيد دارد نحوه تامين منابع مالي براي برنامههاي اجتماعي است كه برسلامت اثرميگذارند. 3 مقوله عمده دراين موردعبارتند از: الف( بسيج منابع Mobilization( )Resource : چگونه ميتوان منابع مالي مورد نياز راتامينكردوحجم آن را افزايشداد ب( استفاده موثر از منابع) Resources )Effective Utilization Of : چگونه ميتوان از منابع مالي موجود برايدستيابي به هدفنهايي استفادهكرد ج( محافظت در برابر خطر) Protection :)Risk به معني وجود مكانيسمي است كه از افراد در برابر مضرات احتمالي هدر رفتن و يا از بين رفتن منابع به دليل ناخوشيهاي خانمانسوز)كاتاستروفيك(ويا هزينههاي مراقبت حفاظتميكند.) 10 ( 76 عدالت در سالمت

75 فصل هشت گزارش دیدار کمیسیونرهای عوامل اجتماعی تعیینکننده سالمت سازمان جهانی بهداشت از جمهوری اسالمی ایران در سال يك هزار و سيصد و هشتاد و چهار خالصه گزارش کمیسیون عوامل اجتماعی تعیینکننده سالمت دبیرخانه کمیسیون عوامل اجتماعی تعیینکننده سامت سازمان جهانی بهداشت بر پایه اقدامات دپارتمان عدالت فقر و تعیینکنندههای اجتماعی سامت سازمان جهانی بهداشت و کالج دانشگاهی لندن بنا گردیده است. این کمیسیون از کشورها و شرکای سامت جهانی در زمینلله مد نظللر قرار دادن عوامللل اجتماعی مسللبب ناخوشللیها و بیعدالتیها حمایت مینماید. در حللال حاضر بر این مطلب که عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت در زمره بدترین علل ایجاد کننده فقر سامتی و نابرابریها درمیان و داخل کشورها محسوب میگردد توجه ویژهای معطوف گردیده است. این تعیینکنندهها شامل مواردی از قبیل بیکاری محلهای کاری ناامن مناطق شلللوغ و حاشیه نشین شهری جهانی سازی و کمی دسترسی به خدمات سامت میباشند. 77 فرصتي منصفانه براي همه

76 از آنجا که این کمیسللیون نقش زیادی را در زمینه راهبری کشللورها در راستای توسعه جهانللی قائل بوده اسللت مذاکراتی را بللا دولتهای برخی از کشللورها از جمله جمهوری اسللامی ایران ترتیب داد و چهارمین اجاس کمیسیونرهای خود را در 26 لغایت 30 دی ماه 1384 درایرانبرگزارنمود.درایناجاس کهنتایجمفیدیرانیزدربرداشت 17 کمیسیونر سازمانجهانیبهداشتدرعرصهرویکردعواملاجتماعیتعیینکنندهسامت کارشناسان فنی دبیرخانه عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت سللازمان جهانی بهداشللت تعدادی از اندیشمندان و صاحبنظران بین المللی و داخلی حضور یافتند. پس از مراسللم افتتاحیه اجاس با بیانات جناب آقای دکتر نیکنام مشللاور محترم وزیر بهداشللت و مدیر کل روابط بین الملل وزارت بهداشللت در خصوص ساختار اداری و حکومتی جمهوری اسللامی ایران پی گرفته شللد. در ادامه جناب آقای دکتر علویان معاون محترم سللامت وزارت بهداشت مطالبی را در خصوص شرایط بهداشتی و وضعیت سامت و توزیع آن در کشور و اصاحات صورت پذیرفته در این عرصه طی سه دهه گذشته از جمللله کاهش مرگ و میر کودکان را بیان نمودند. ایشللان هم چنین ابراز داشللتند که این کاهش به صورتی عادالنه در کشور توزیع نشده است. هم چنین اشاره نمودند که هم اکنون بیماریهای قلبی عروقی و مرگ و میر ناشی از حوادث در زمره علل نخست مرگ و میر در ایران قللرار دارد و برای ایجاد عدالت در سیسللتم بهداشللت و درمان کشللور باید به عوامل اجتماعی مسبب آن توجه نمود و از طریق کاهش فاصله طبقاتی افزایش سطح سواد مادران ویژگیهای محل سللكونت و... میتوان سطح سامت را ارتقاء داد. در ادامه جناب آقای دکتر مبشر شیخ نماینللده محترم دفتللر منطقهای سللازمان جهانی بهداشللت بیاناتی را درخصوص چالشهای جهانی و راهکارهای سللازمان جهانی بهداشللت در پاسللخ به نیازها ایراد نمودند. سپس جناب آقای دکتر لنکرانی وزیر محترم بهداشت اظهار داشتند: طی چند دهه 78 عدالت در سالمت

77 اخیللر با توجه به توسللعه علم و فناوری بهبللود ارتباطات بین المللی و افزایش دسترسللی به پدیدهها و اکتشللافات جدید علمی وضعیت سللامت در دنیا و شاخصهای آن ارتقاء یافته اسللت. از سللوی دیگر وقوع بايای گوناگون هم چون سللیل زلزله خشکسالی جنگ و آوارگی مقوله سللامت را در بسیاری از کشللورهای فقیر و محروم جهان مورد تهدید قرار داده است. بیسوادی فقر و گرسللنگی نیز بر مشكات کشورهای محروم جهان افزوده و به همین دلیل با وجود بهبود کلی سللطح اقتصادی و اجتماعی شاخصهای بهداشتی در کشورهای پیشللرفته و کشللورهای کم درآمد از تفاوتهای چشللمگیری برخوردار است. حل قطعی مشكات بهداشتی طبقات محروم امکان پذیر نخواهد بود مگر آنکه نابرابریهای اقتصادی و اجتماعی موجود در جامعه مورد توجه سیاسللتگذاران قرار گیرد و سامت به عنوان هدف مشترک تمامی بخشهای اقتصادی و اجتماعی جوامع پذیرفته شود. در عین حال با توجه به اینکه اشللتغال درآمد سواد و مسکن و سایر امکانات رفاهی در تامین سللامت افراد جامعه نقش غیر قابل انکاری دارند برای کاهش نابرابریهای سللامت میبایسللت از طریق توسعههمکاریهای بین بخشی وجلب مشارکت جامعه اقدام شود.پس از آن گزارش کشللور ایران بللا تاکید بر آمارها و شللاخصهای بهداشللتی و دموگرافیکی ج.ا.ایران توسللط جنللاب آقای دکترحیدری رئیس محترم مرکز توسللعه شللبکه و ارتقای سامت ارائه گردید. در طی این اجاس برخی از سازمانهای غیر دولتی و دولتی از قبیل وزارت رفاه و تامین اجتماعی دفتر مناطق محروم ریاسللت جمهوری دفتر امور زنان ریاست جمهوری نهضت سللواد آموزی و آموزش و پرورش نیز با اعضا ماقات نموده و گزارشی از عملکرد خود در زمینه عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت ارائه نمودند. کمیسللیونرها بازدیدی از سه خانه بهداشللت و مرکز بهداشللتی درمانی نیز داشللتند. در این بازدید از نزدیک با کارکنان بخش 79 فرصتي منصفانه براي همه

78 بهداشللتودرمان روش کار مستندسازیفعالیتهاو توجه بهایجاد عدالتو برابری برای ارائه خدمات بهداشللتی درمانی پایه در روستاها و مناطق شهری آشنا شدند و از آن به عنوان يكللی از موفقترین سیسللتمهای ارائه دهنده مراقبتهای اولیه در دنیللا نام بردند. در طی این دیدار هم چنین بازدیدی از فعالیتها و نمایشگاه کمیته امداد امام)ره( نیز صورت پذیرفت. کمیسیونرهایعواملاجتماعیتعیینکنندهسامتضمناینبازدید بهعنوانبزرگترین نهللاد غیر دولتی فعال در زمینه ارتقاء وضعیت اجتماعی اقشللار کم درآمد و محروم جامعه با بیش از 25 سللال سللابقه فعالیت از نزدیک با فعالیتهای مختلف این نهاد آشنا شده و آقای دکتر مارمورت رییس کمیسللیون عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت سللازمان جهانی بهداشت نیز در بیانات خود فعالیتهای این نهاد را در عرصه عوامل اجتماعی بینظیر و غیر قابللل تصور خواندنللد. در نهایت با توجه به نقاط قوت و فرصتهللای موجود در جمهوری اسللامی ايللران در زمینه همکاری با سللازمان جهانی بهداشللت در عرصلله رویکرد عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت و عدالت در سللامت ایران به عنوان کشورهمکار سازمان جهانی بهداشت در این عرصه شناخته شد. هم چنین اعضای کمیسللیون عوامل اجتماعی تعیینکننده سللامت با مقام معظم رهبری ریاسللت محترم جمهوری معاون اول محترم رییس جمهور رییس محترم مجمع تشللخیص مصلحت نظام و رییس محترم مجلس شورای اسامی در حضور روسای کمیسیونهای مرتبط نظیر کمیسیون بهداشت اقتصادی و اجتماعی مجلس شورای اسامی ماقات نمودند. خالصه بیانات رهبر معظم انقالب حضرت آیت ا... خامنهای در دیدار با کمیسیونرهای عوامل اجتماعی تعیینکننده سالمت سازمان جهانی بهداشت در دی ماه هزار و سيصد و هشتاد و چهار حضرت آيت اهلل خامنهاي رهبر معظم انقالب اسالمی در این دیدار سلامت 80 عدالت در سالمت

79 رايكيازاساسيتريننيازهايبشردانستندوباتاكيدبراينكهعواملاجتماعيبيشترين و علم در بشر پيشرفت وجود با امروز كردند: خاطرنشلللان دارد انسللان سللامت بر را تاثير كننده تهديد اجتماعي عوامل و است كننده نگران بشلللري جوامع سامت وضع دانش است. يافته افزايش بسيار سامت سامت كننده نگران وضع جمله از دنيا مردم گرفتاريهاي و كنوني مشللكات ايشان جهان بزرگ قدرتهاي خودخواهي و تبعيض و بيعدالتي از ناشللي را بشللري جوامع در و الكلي مشللروبات مخدر مواد جنسلللي باري و بيبند گرسللنگي افزودند: و دانسللتند كننده تهديد اجتماعي عوامللل مهمترين از دنيا تبليغاتي دسللتگاههاي جنگهايرواني ميرود. شمار به امروز دنياي در سامت كارگروهی تشكيل در بهداشت جهاني سلللازمان اقدام خامنهاي اهلل آيت حضرت هب الزم توصيههاي و تجربلله انتقال و سللامت بر تاثيرگذار اجتماعي عوامل بررسللي براي موثر عوامل بررسي در كردند: تاكيد و خواندند ارزشمند اقدامي را مختلف كشللورهاي آرامش موجب ديني ايمان زيرا شلللد غافل ديني ايمان و اخاق نقش از نبايد سلللامت بر ملتها ديني ايمان با مقابله براي يافته سللازمان تاش به اشللاره با ايشللان ميشود. انسللانها رد ارزشللمندي توصيه هاي اسلللام دين جمله از مختلللف اديان كردنللد: خاطرنشلللان توصيه ها اين از بايد كه دارند سلللامت بر موثر اجتماعي عوامل و بهداشلللت خصوص شود. استفاده ازپيش بيش رد بهداشت و سلامت شلللاخصهاي رشد به اشللاره با چنين هم رهبري معظم مقام همه وجود با افزودند: اسامي انقاب پيروزي از پس ماحظه قابل پيشللرفتهاي و كشلللور محوري به توجه بللا ولي دارد وجود مطلوب نقطه تللا طوالني راه هنوز پيشللرفتها اين پيش از بيش بهبود منظور به مفيدي اقدامات اسللت اميد كشور در عدالت مسلللئله بودن شود. انجام بهداشت و سامت شاخصهاي 81 همه براي منصفانه فرصتي

80 خالصه بیانات رييس محترم جمهوری در دیدار با كميسيونرهاي عوامل اجتماعي تعیینکننده سالمت سازمان جهانی بهداشت رییس جمهور در این دیدار فرمودند زماني بشر به نقطه اوج سامت در همه ابعاد خواهد رسللید كه محيط بينالملل برخوردار از يك صلح و آرامش پايدار باشد و اين امر جز بر پايه عدالت و معنويت رخ نخواهد داد. ایشللان خرسللندی خود از توجه به عدالت به عنوان يك عامل اصلي و پايه در برقراري سللامت در برنامههاي كميسللیون اجتماعي را ابراز داشللته و بیان نمودنللد : مطمئنا عدالت درعرصلله بينالملل عامل تعيينكننده در همه روابط تعامات و مناسللبات اسللت و به طور مستقيم درهمه برنامه ريزيهاي پيشرفت كشورها و ملتها نقش تعيينكننده ايفا ميكند. رييس جمهوري با اشللاره به اينكه قطعا ميان روان وجسللم رابطه مستقيمي وجود دارد فرمودند : آنچه كه آرامش رواني كامل براي بشللر به ارمغان ميآورد چيزي جز آموزههاي ديني نيسللت و اين آموزهها از سوي پيامبران كه براي سعادت بشر آمدهاند تبيين شده است. رییس محترم جمهور بابيان اينكه آموزههاي پيامبران بهترين دستورالعمل براي زندگي سالم فردي و اجتماعي است خاطرنشان كردند: آنها بهترين هدايتگران انسان به سوي كمال مادي و معنوي هسللتند و در آموزههاي آنان نظم و انسللجام گستردهاي مشللاهده ميشود و مطمئنا نميتوان بدون آنها به قلههاي سللعادت و سللامت دسللت يافت. رييس جمهوري خواستار توجه به فرهنگ ديني و آموزههاي پيامبران در برنامههاي سامت از سوي اين كميسيون شد و در اداملله مطرح نمودند : بللدون ترديد در صورت توجه به فرهنگ ديني ما شللاهد صلح آرامش و معنويت درزندگي فردي وتعامات بين المللي خواهيم بود. رييس جمهور با تاكيد براينكه امروز دوعامل جديد امنيت رواني و امنيت اقتصادي تاثير بسللیاري بر سامت رواني و فكري و آرامش روحي انسللانها دارد فرمودند : ناامني رواني و 82 عدالت در سالمت